historia pielęgnowania

HISTORIA PIELĘGNOWANIA
SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W OLSZTYNIE
L. Ks. gł. ..................
L. Ks. oddz. .............
Oddz. ......................
Nazwisko i imię ..................................................................Data przyjęcia ................................ ...................
godz. / min.
Data urodzenia ..................................................... PESEL ..................................................................Płeć M/K
Adres .......................................................................................................... Tel. .....................................................
Miejsce pracy ..........................................................................................................................................................
Podstawa ubezpieczenia ............................................. Tryb przyjęcia....................................................................
W razie potrzeby zawiadomić .................................................................................................................................
Diagnoza lekarska przy przyjęciu
kod ICD 10
……………….
Diagnoza pielęgniarska przy przyjęciu
Stan pacjenta przy przyjęciu
Układ moczowy
Układ pokarmowy
Układ krążenia
Układ oddechowy
Objawy/elementy oceny
prawidłowy
pogłębiony
Plwocina: śluzowa
Kaszel:
suchy
Duszność: spoczynkowa
Tętno:
prawidłowe
przyspieszony  zwolniony
 spłycony
stridor
 przez nos
 przez usta
pienista
 ropna
 krwista
wilgotny
 stały
 napadowy
wysiłkowa
zab. rytmu
 bradykardia
 tachykardia
Perfuzja obwodowa:
prawidłowa
zabużona
 zimny pot
ochłodzenie obwodowe
skóra marmurkowa
Obrzęki: uogólnione
miejscowe
 stałe
 okresowe
Omdlenia:tak
 nie
Ciężar ciała:
prawidłowy niedowaga
 nadwaga
J. ustna: owrzodzona  pleśniawki
 język obłożony  inne
Apetyt: prawidłowy
 wzmożony
 zmniejszony
 brak
Pragnienie: prawidłowe
wzmożone  zmniejszone
Wydalanie: prawidłowe
zaparcia
 biegunka
 inne
Dolegliwości: trudności w połykaniu
zgaga
 odbijanie
nudności
wymioty
wzdęcia
inne
Mocz: norma
wielomocz  skąpomocz
 bezmocz
Trudności w oddawaniu moczu:
utrudniony odpływ
pieczenie
 nietrzymanie
Oddech:
Uwagi/obserwacje/komentarze
waga …………………
wzrost ………………..
temperatura ………….
RR …………………..
tętno…………………
Sposób odżywiania:
Rodzaj diety:
Układ mięśniowo -szkieletowy
Inne
samodzielne ograniczone  z pomocą
Ruchomość w stawach:
pełna
ograniczona
Sprawność fizyczna:
dobra
ograniczona
Postawa ciała:
prawidłowa  nieprawidłowa
Poruszanie się:
prawidłowy niedowidzenie  ślepota
Słuch: prawidłowy
niedosłyszenie  głuchota
Świadomość:
pełna
ograniczona
Wzrok:
 inne
 brak
 brak
Sen:
czysta brudna  sucha
 wilgotna blada
 uszkodzona  zażółcona
 zaczerwieniona  siniczna  inna
Stan emocjonalny: stabilny pobudzony  apatyczny
 agresywny
Stan społeczny Stan psychiczny
Skóra:
Reakcje:
prawidłowe
utrudniony kontakt
 brak kontaktu
czynny renta  emerytura  uczeń
 student  bezrobotny  bezdomny
Stan rodziny: zamężna żonaty  wolny  bezdzietny  posiada dzieci
Sytuacja mieszkaniowa: mieszka z rodziną samotnie  w placówce
Aktywność zawodowa:
opiekuńczej …………………………………………………………………………………
Wydolność opiekuńcza rodziny:
współuczestniczą w procesie leczenia
 brak zainteresowania pacjentem
 niepełne zaangażowanie
Wywiad epidemiologiczny dotyczący przeszłości pacjenta
w okresie 6 miesięcy przed przyjęciem do SPZGiCHP.
Czy chorował Pan (Pani) na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczka?
Tak  Nie

Jeżeli tak to podaj rok.............................................
Czy w ciągu 6 miesięcy miał Pan (Pani) kontakt z chorym na WZW
Tak
Nie
Jeżeli tak to podaj gdzie.............................................
Czy był Pan (Pani) leczony w innych placówkach służby zdrowia
Szpital , przychodnie , pogotowie SPZGiCHP
Jeżeli tak to podaj gdzie................................................................................................
Czy miał Pan (Pani) wykonywane: iniekcje , kroplówki , transfuzje krwi , punkcje , biopsje , szczepienia ,
operacje , pobieranie krwi , endoskopie
Jeżeli tak to podaj gdzie.............................................................................................................
Czy korzystał Pan (Pani) z usług:
gabinetów stomatologicznych
gabinetów ginekologicznych
gabinetów fryzjerskich kosmetycznych
Jeżeli tak to podaj gdzie.............................................................................................................
…………………………………..
……………………………………
Podpis/ pieczątka pielęgniarski
……………………………………
Data
Podpis pacjenta
Nazwisko i mię pacjenta …………………………………………………………………………………
Ocena ryzyka wystąpienia odleżyn wg SKALI WATERLOW
daty
punkty
Budowa/waga
w stosunku do
wzrostu
Kondycja skóry
Obszary wizualnego
ryzyka
Płeć / Wiek
Wypróżnianie
Zdolność ruchowa
Apetyt
Średnia
Powyżej średniej
Otyłość
Wychudzenie
Zdrowa
Bibułkowata
Sucha
Obrzęknięta
Wilgotna i zimna
Przebarwiona
Uszkodzona/plamista
Mężczyzna / Kobieta
14-49
50-64
65-74
75-80
80 i powyżej
Pełne / cewnikowanie
Okresowe nie trzymanie moczu
Cewnikowanie / nie trzymanie stolca
Nie trzymanie moczu i kału
Pełna
Niepokój ruchowy
Apatyczny
Ograniczona
Wyciąg chirurgiczny
Unieruchomiony na wózku
inwalidzkim
Przeciętny
Słaby
Cewnik żołądkowy do podawania
płynów
Nie przyjmuje pokarmów doustnie /
anoreksja
0
1
2
3
0
1
1
1
1
2
3
1/2
1
2
3
4
5
0
1
2
3
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
Dodatkowe czynniki
ryzyka
Niedożywienie tkanki: np:
- Stan terminalny
- Zawał serca
- Schorzenia naczyń
obwodowych
Niedobory neurologiczne np.
cukrzyca, stwardnienie rozsiane,
paraplagia, uszkodzenie mózgowonaczyniowe
Operacje / urazy
- ortopedyczne - poniżej pasa,
kręgosłupa
- trwające > 2 godzin
Przyjmowane leki:
- terydy
- cytostatyki
- przeciwzapalne
5
5
5
4-6
5
5
4
4
4
Suma:
Odleżyny
Nazwisko i mię pacjenta …………………………………………………………………………………
Umiejscowienie
Uwagi/obserwacje/komentarze
charakter.................................................
................................................................
...............................................................
nasilenie................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
inne.......................................................
..............................................................
.............................................................
.............................................................
przód
tył
Wskazówki pielęgniarskie przy wypisie pacjenta
…………………………………..
Podpis/ pieczątka pielęgniarski
……………………………
Data
………………………………….
godz. / min.
II.5a Katalog Dokumentacji Medycznej SPZ GiChP Olsztyn
Podpis /pieczątka pielęgniarki oddziałowej