Deklaracja zgody na obciążanie rachunku

egzemplarz dla innogy Polska S.A.
FORMULARZ DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH
ZGODA NA
OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Identyfikator innogy Polska S.A. 5250000794
Niniejszym wyrażam zgodę na obciążanie przez
innogy Polska Spółka Akcyjna
ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa
w drodze polecenia zapłaty wskazanego poniżej rachunku bankowego kwotami
wynikającymi ze zobowiązań umownych, zgodnie z przesyłanymi dokumentami
rozliczeniowymi (np. fakturami, prognozami zużycia lub blankietami do zapłaty).
Dane Właściciela rachunku bankowego
Adres miejsca dostarczania energii elektrycznej
(proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres Właściciela rachunku bankowego)
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
IDENTYFIKATOR PŁATNOŚCI
imię
0
konto umowy w innogy
nazwisko
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Klienta
telefon
e-mail
Adres zameldowania
numer rachunku w banku Klienta (proszę wpisać tylko cyfry)
ulica, numer domu, lokalu
Preferowany termin pierwszego obciążenia:
kod pocztowy
kraj*:
Polska
inny:
miejscowość
miesiąc rok
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania ww. rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu zobowiązań umownych firmy wobec innogy Polska S.A.
Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
nazwa
PODPIS WŁAŚCICIELA RACHUNKU BANKOWEGO
zgodny z kartą wzorów podpisów złożoną w banku
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* właściwe zakreślić
egzemplarz dla banku
FORMULARZ DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH
ZGODA NA
OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Identyfikator innogy Polska S.A. 5250000794
Niniejszym wyrażam zgodę na obciążanie przez
innogy Polska Spółka Akcyjna
ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa
w drodze polecenia zapłaty wskazanego poniżej rachunku bankowego kwotami
wynikającymi ze zobowiązań umownych, zgodnie z przesyłanymi dokumentami
rozliczeniowymi (np. fakturami, prognozami zużycia lub blankietami do zapłaty).
Dane Właściciela rachunku bankowego
Adres miejsca dostarczania energii elektrycznej
(proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres Właściciela rachunku bankowego)
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
IDENTYFIKATOR PŁATNOŚCI
imię
0
konto umowy w innogy
nazwisko
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Klienta
telefon
e-mail
Adres zameldowania
numer rachunku w banku Klienta (proszę wpisać tylko cyfry)
ulica, numer domu, lokalu
Preferowany termin pierwszego obciążenia:
kod pocztowy
kraj*:
Polska
inny:
miejscowość
miesiąc rok
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania ww. rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu zobowiązań umownych firmy wobec innogy Polska S.A.
Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
Wersja z dnia 20160902
nazwa
PODPIS WŁAŚCICIELA RACHUNKU BANKOWEGO
zgodny z kartą wzorów podpisów złożoną w banku
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* właściwe zakreślić
Wersja z dnia 20160902