ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU ZGODA NA

egzemplarz dla innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
FORMULARZ DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH
ZGODA NA
OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Identyfikator innogy Stoen Operator Sp. z o.o. 5252386094
Niniejszym wyrażam zgodę na obciążanie przez
innogy Stoen Operator Sp. z o.o. ul. Piękna 46, 00-672 Warszawa
w drodze polecenia zapłaty wskazanego poniżej rachunku bankowego kwotami
wynikającymi ze zobowiązań umownych, zgodnie z przesyłanymi dokumentami
rozliczeniowymi (np. fakturami, prognozami zużycia lub blankietami do zapłaty).
Dane Właściciela rachunku bankowego
Adres miejsca dostarczania energii elektrycznej
(proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres Właściciela rachunku bankowego)
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
imię
miejscowość
IDENTYFIKATOR PŁATNOŚCI
nazwisko
telefon
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Klienta
e-mail
Adres zameldowania
0
konto umowy w innogy
numer rachunku w banku Klienta (proszę wpisać tylko cyfry)
ulica, numer domu, lokalu
Preferowany termin pierwszego obciążenia:
kod pocztowy
kraj*:
Polska
inny:
miejscowość
miesiąc rok
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania ww. rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu zobowiązań umownych firmy wobec innogy Stoen Operator
Sp. z o.o. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
nazwa
PODPIS WŁAŚCICIELA RACHUNKU BANKOWEGO
zgodny z kartą wzorów podpisów złożoną w banku
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* właściwe zakreślić
egzemplarz dla banku
FORMULARZ DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH
ZGODA NA
OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Identyfikator innogy Stoen Operator Sp. z o.o. 5252386094
Niniejszym wyrażam zgodę na obciążanie przez
innogy Stoen Operator Sp. z o.o. ul. Piękna 46, 00-672 Warszawa
w drodze polecenia zapłaty wskazanego poniżej rachunku bankowego kwotami
wynikającymi ze zobowiązań umownych, zgodnie z przesyłanymi dokumentami
rozliczeniowymi (np. fakturami, prognozami zużycia lub blankietami do zapłaty).
Dane Właściciela rachunku bankowego
Adres miejsca dostarczania energii elektrycznej
(proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres Właściciela rachunku bankowego)
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
imię
miejscowość
IDENTYFIKATOR PŁATNOŚCI
nazwisko
telefon
e-mail
Adres zameldowania
0
konto umowy w innogy
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Klienta
numer rachunku w banku Klienta (proszę wpisać tylko cyfry)
ulica, numer domu, lokalu
Preferowany termin pierwszego obciążenia:
kod pocztowy
kraj*:
Polska
inny:
miejscowość
Wersja z dnia 20160902
nazwa
miesiąc rok
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania ww. rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu zobowiązań umownych firmy wobec innogy Stoen Operator
Sp. z o.o. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
PODPIS WŁAŚCICIELA RACHUNKU BANKOWEGO
zgodny z kartą wzorów podpisów złożoną w banku
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* właściwe zakreślić
Wersja z dnia 20160902