Zgoda na obciążenie rachunku
Transkrypt
Zgoda na obciążenie rachunku
egzemplarz dla innogy Polska S.A. FORMULARZ DLA FIRM ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU Identyfikator innogy Polska S.A. 5250000794 Niniejszym wyrażam/my zgodę na obciążanie przez innogy Polska Spółka Akcyjna ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa w drodze polecenia zapłaty wskazanego poniżej rachunku bankowego kwotami wynikającymi ze zobowiązań umownych, zgodnie z przesyłanymi fakturami. (np. fakturami, prognozami zużycia lub blankietami do zapłaty). Dane Właściciela rachunku bankowego Adres miejsca dostarczania energii elektrycznej (proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres Właściciela rachunku bankowego) ulica, numer domu, lokalu kod pocztowy miejscowość IDENTYFIKATOR PŁATNOŚCI nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących 0 konto umowy w innogy nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Klienta telefon e-mail Adres siedziby firmy numer rachunku w banku Klienta (proszę wpisać tylko cyfry) ulica, numer domu, lokalu Preferowany termin pierwszego obciążenia: kod pocztowy kraj*: Polska inny: miejscowość miesiąc rok Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania ww. rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu zobowiązań umownych firmy wobec innogy Polska S.A. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności. nazwa PIECZĘĆ FIRMY zgodna ze wzorem złożonym w banku PODPISY OSÓB UPOWAŻNIONYCH do reprezentowania firmy zgodne z kartą wzorów podpisów złożoną w banku DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * właściwe zakreślić egzemplarz dla banku FORMULARZ DLA FIRM ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU Identyfikator innogy Polska S.A. 5250000794 Niniejszym wyrażam/my zgodę na obciążanie przez innogy Polska Spółka Akcyjna ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa w drodze polecenia zapłaty wskazanego poniżej rachunku bankowego kwotami wynikającymi ze zobowiązań umownych, zgodnie z przesyłanymi fakturami. (np. fakturami, prognozami zużycia lub blankietami do zapłaty). Dane Właściciela rachunku bankowego nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących Adres miejsca dostarczania energii elektrycznej (proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres Właściciela rachunku bankowego) ulica, numer domu, lokalu kod pocztowy miejscowość IDENTYFIKATOR PŁATNOŚCI 0 konto umowy w innogy nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Klienta telefon e-mail Adres siedziby firmy numer rachunku w banku Klienta (proszę wpisać tylko cyfry) ulica, numer domu, lokalu Preferowany termin pierwszego obciążenia: kod pocztowy kraj*: Polska inny: miejscowość miesiąc rok Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania ww. rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu zobowiązań umownych firmy wobec innogy Polska S.A. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności. nazwa Wersja z dnia 20160902 PIECZĘĆ FIRMY zgodna ze wzorem złożonym w banku PODPISY OSÓB UPOWAŻNIONYCH do reprezentowania firmy zgodne z kartą wzorów podpisów złożoną w banku DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * właściwe zakreślić Wersja z dnia 20160902