Kwestionariusz poręczyciela - Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy

MIĘDZYPOWIATOWY BANK SPÓŁDZIELCZY
W MYSZKOWIE Oddział w ………….
Załącznik do wniosku kredytowego nr ….………………………..
Data złożenia wniosku kredytowego ……………………………..
INFORMACJE O PORĘCZYCIELU / WSPÓŁMAŁŻONKU PORĘCZYCIELA *
I. INFORMACJE PODSTAWOWE
Poręczyciel
Współmałżonek Poręczyciela
Imiona
Nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe matki
PESEL
Cechy dokumentu tożsamości
Nazwa: ………………………………………….
Nazwa: ………………………….……………….
Seria……………………………………………..
Seria…………………………….………………..
Nr dokumentu: ……………….…………………
Nr dokumentu: …………….…….………………
Wydany przez: ................................................
Wydany przez: .................................................
Stan cywilny
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
Małżeńska wspólnota majątkowa
tak
Adres zameldowania
Adres do korespondencji
(wpisać jeśli inny adres niż zameldowania)
Nr telefonu
nie
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie dotyczy
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
tak
nie
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie dotyczy
Ulica: ………………………….………………….
Ulica: ……………………………………………...
Nr domu: ………………….……………………..
Nr domu: ………………………………………….
Nr lokalu………………….………………………
Nr lokalu: …………………….……………………
Kod: ……………………………………………...
Kod: …………………………….…………………
Miejscowość: …………………….………………
Miejscowość………………….…………………..
Kraj: ……………………………………………...
Kraj: ………………………….……………………
Ulica……...………………………….……………
Ulica……...…………………….….………………
Nr domu: ……...…………………………………
Nr domu: ……...…………………….……………
Nr lokalu: ……...……………...…………………
Nr lokalu: ……...…………….……………………
Kod……...………….……….……………………
Kod……...………..…………….…………………
Miejscowość: ……...……………………………
Miejscowość: …………....………………………
Kraj: ……...………………………………………
Kraj: ……...…………….…………………………
stacjonarny…………………………….…………
stacjonarny: ………………………………………
komórkowy: ………………………….…………..
komórkowy: ……………………….………………
Adres e-mail:
Wykształcenie
wyższe magisterskie
licencjat/inżynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
wyższe magisterskie
licencjat/inżynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
Wykonywany zawód
Rachunek typu ROR
nie posiadam
posiadam ROR
NRB….........................................................
strona 1 z 4
nie posiadam
posiadam ROR
NRB......................................................
II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
Całkowity staż pracy (w latach)
Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas
prowadzenia obecnej dział. gospodarczej (w latach)
Informacje o pracodawcy (nazwa, adres)
Miesięczny dochód netto:
..................................... zł, w tym:
Źródła dochodu
umowa o pracę: ....................................
emerytura: ............................................
renta: ....................................................
zasiłek przedemerytalny: ......................
wolne zawody: ......................................
działalność gospodarcza: .....................
działalność rolnicza: .............................
umowa najmu: ......................................
inne: ......................................................
..................................... zł, w tym:
umowa o pracę: ....................................
emerytura: ............................................
renta: ....................................................
zasiłek przedemerytalny: ......................
wolne zawody: ......................................
działalność gospodarcza: .....................
działalność rolnicza: .............................
umowa najmu: ......................................
inne: ......................................................
Ilość osób w gosp. (w tym dzieci)
Wydatki stałe gospodarstwa domowego
(czynsz, energia, gaz, telefon itp.)
Inne stałe obciążenia np. z tytułu alimentów,
obciążeń komorniczych, wyroków sądowych.
III. OŚWIADCZENIE
stanie zadłużenia w bankach i innych podmiotach niebędących bankami
Zobowiązania
Kwota zobowiązania
Kwota pozostała
do spłaty
Rata miesięczna
Bank
Poręczyciel/
Współmałżonek
Poręczyciela *
limit ROR
I
II
limit ROR
I
II
limit karty kredytowej
I
II
limit karty kredytowej
I
II
kredyt ……………
I
II
kredyt ……………
I
II
kredyt ……………
I
II
kredyt …………..
I
II
I
II
I
II
…………..
I
II
…………..
I
II
Poręczenie /
przystąpienie do długu*
Poręczenie /
przystąpienie do długu*
Poręczyciela
Ubiegam się o
kredyt/pożyczkę w innym
banku lub innych podmiotach
niebędących bankami:
Współmałżonek Poręczyciela
TAK (nazwa i adres banku/podmiotu, cel
kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin
spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty
kredytu):
…………………………………………………………
…………………………………………………………
NIE
strona 2 z 4
TAK (nazwa i adres banku/podmiotu, cel kredytu,
wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane
zabezpieczenia spłaty kredytu):
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
NIE
V.
INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU
Nieruchomości (rodzaj, adres,
przybliżona wartość rynkowa,
Nr KW)
Pojazdy (marka, rok
produkcji, przybliżona
wartość rynkowa)
Oszczędności (kwota, waluta,
okres lokaty),
Papiery wartościowe (ilość,
wartość)
Inny majątek (wymienić)
Poręczyciela
Współmałżonek Poręczyciela
.................................................................................
............................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
V. OŚWIADCZENIA
1. Przyjmuję do wiadomości informację Międzypowiatowego Banku Spółdzielczego w Myszkowie, że:
1) Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie z siedzibą 42-300 Myszków ul. Kościuszki 111 będzie administratorem moich
danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926, z późn. zm);
2) dane te przetwarzane będą przez Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz
zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i
okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r., poz. 1376,
z późn zm.). Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do
Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie– Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, oraz do Systemu BANKOWY
REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8,
przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105
ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych.
2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych
(Dz. U. Nr 81, poz. 530z póżn. zm.) upoważniam Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie do wystąpienia bezpośrednio lub za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, oraz Krajowego
Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Armii Ludowej 21 o ujawnienie informacji gospodarczych
dotyczących moich zobowiązań.
3. Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie
Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926), wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych przez Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie w celu reklamy produktów i usług Banku., udzielona
zgoda może być odwołana w każdym czasie.
Poręczyciela
Współmałżonek Poręczyciela
TAK
NIE
TAK
NIE
4. Upoważniam Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji
Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.
5.
Nie toczy się /
toczy się wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie …………………………………………………………….
6. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według
stanu na dzień złożenia wniosku i że składam je świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia
06.04.1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych informacji.
7. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
ZAŁĄCZNIKI
Składam następujące dokumenty:
1)
…………………………………………………..
2) …………………………………………………..
..........................................................................
(miejscowość, data
czytelny podpis Poręczyciela
czytelny podpis Współmałżonka Poręczyciela
- zaznaczyć właściwy
UWAGA !
Jeżeli poręczycielami są współmałżonkowie, drugi poręczyciel wypełnia rubryki „współmałżonek poręczyciela”
strona 3 z 4
MIĘDZYPOWIATOWY BANK SPÓŁDZIELCZY
W MYSZKOWIE Oddział w ………….
OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA
Ja niżej podpisany/a ..........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko Współmałżonka Poręczyciela)
nazwisko rodowe ................................................................................, imię ojca .............................................................................,
(nazwisko rodowe Współmałżonka Poręczyciela)
(imię ojca Współmałżonka Poręczyciela)
urodzony/a dnia ................................................................, w ..........................................................................................................,
(data urodzenia Współmałżonka Poręczyciela)
(miejsce urodzenia Współmałżonka Poręczyciela)
zamieszkały/a w ...............................................................................................................................................................................,
(adres zameldowania Współmałżonka Poręczyciela)
legitymujący się dokumentem tożsamości .......................................................................................................................................,
(nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości Współmałżonka Poręczyciela)
wydanym w dniu ...............................................................................................................................................................................,
(data wydania dokumentu tożsamości Współmałżonka Poręczyciela)
przez .................................................................................................................................................................................................,
(dane organu wydającego dokument tożsamości Współmałżonka Poręczyciela)
nr ewidencyjny PESEL .....................................................................................................................................................................,
(numer PESEL Współmałżonka Poręczyciela)
pozostający/a we wspólności majątkowej małżeńskiej z ................................................................................................................,
(imię i nazwisko Poręczyciela )
oświadczam, że wyrażam zgodę na poręczenie przez mojego Współmałżonka kredytu w kwocie …………………..zł, o który
ubiegają się ……............................................................................................................................................................................,
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
w Międzypowiatowym Banku Spółdzielczym w Myszkowie Oddział w ........................................................................................... .
(określenie jednostki organizacyjnej Banku, która zawarła umowę kredytową)
.................................................................
(miejscowość, data)
(czytelny podpis Współmałżonka Poręczyciela składającego oświadczenie)
strona 4 z 4