Wniosek o restrukturyzację kredytu

Wniosek o restrukturyzację kredytu dla mikroprzedsiębiorstw/Wniosek o zmianę
warunków spłaty kredytu
(dotyczy kredytów i pożyczek klientów mikroprzedsiębiorstw)
Data wniosku
Umowa kredytowa nr …
Z dnia …
Nazwa i dane rejestrowe KREDYTOBIORCY
Nazwa Kredytobiorcy
NIP
REGON
PKD
Data założenia firmy
Siedziba firmy – Adres
Adres korespondencyjny (jeśli inny niż adres siedziby)
Kod pocztowy
Kod pocztowy
Miejscowość
Miejscowość
Ulica/nr domu/ nr lokalu
Ulica/nr domu/ nr lokalu
Telefon komórkowy
Telefon firmowy
Adres e-mail
fax
Dane prowadzonej działalności
Forma prawna
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
Spółka jawna
Spółka Cywilna
Spółka partnerska
Spółka z o.o.
Forma ewidencji księgowej
podatkowa książka przychodów i rozchodów
ryczałt ewidencjonowany
karta podatkowa
pełna księgowość
Właściciele/główni udziałowcy
Posiadane zezwolenia/koncesje
TAK
NIE
NIE DOTYCZY
Liczba zatrudnionych pracowników w roku bieżącym (suma etatów pełnych i cząstkowych)
Liczba zatrudnionych pracowników w roku ubiegłym (suma etatów pełnych i cząstkowych)
Posiadane zezwolenia/koncesje
TAK
Obszar działalności firmy
miasto
NIE /jeśli TAK, to w jakich miesiącach:
powiat
województwo
Informacje o Kredytobiorcach
Właściciela/Współmałżonka/Poręczyciela I
Właściciela/Współmałżonka/Poręczyciela II
Imiona i Nazwisko
Nazwisko panieńskie matki
PESEL
NIP
Seria i nr dokumentu tożsamości
Wykształcenie
Stan cywilny
Status zajmowanego mieszkania
podstawowe
zasadnicze zawodowe
średnie
wyższe
Kawaler/panna
Żonaty/mężatka (wspólność majątkowa)
Żonaty/mężatka (rozdzielność majątkowa)
Wolny związek
Rozwiedziony/rozwiedziona/separacja
Wdowiec/wdowa
kwaterunkowe/komunalne (nieobciążone
hipoteką)
lokatorskie (obciążone hipoteką)
służbowe/zakładowe
spółdzielcze własnościowe (nieobciążone
hipoteką)
spółdzielcze własnościowe (obciążone
podstawowe
zasadnicze zawodowe
średnie
wyższe
Kawaler/panna
Żonaty/mężatka (wspólność majątkowa)
Żonaty/mężatka (rozdzielność majątkowa)
Wolny związek
Rozwiedziony/rozwiedziona/separacja
Wdowiec/wdowa
kwaterunkowe/komunalne (nieobciążone hipoteką)
lokatorskie (obciążone hipoteką)
służbowe/zakładowe
spółdzielcze własnościowe (nieobciążone hipoteką)
spółdzielcze własnościowe (obciążone hipoteką)
z rodzicami/u znajomych
własny dom/mieszkanie (nieobciążone hipoteką)
1
hipoteką)
z rodzicami/u znajomych
własny dom/mieszkanie (nieobciążone
hipoteką)
własny dom/mieszkanie (obciążone hipoteką)
wynajmowane
Okres zamieszkania w aktualnym
miejscu
własny dom/mieszkanie (obciążone hipoteką)
wynajmowane
__ - __ - ____
__ - __ - ____
Właściciela/Współmałżonka/Poręczyciela I
Właściciela/Współmałżonka/Poręczyciela II
Liczba wnioskodawców
wchodzących w skład
gospodarstwa domowego
Łączna liczba osób pozostających
na utrzymaniu (nie wliczając
wnioskodawców
miesięczne koszty utrzymania
domu/mieszkania
miesięczne koszty utrzymania
pojazdu
Aktualny adres zamieszkania:
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Dane finansowe firmy
Ostatni pełny rok
Bieżący okres (od stycznia do ………………….)
Przychód
Dochód brutto
Amortyzacja
Suma rat kapitałowo-odsetkowych z tytułu leasingu
operacyjnego
Odsetki zapłacone z tytułu kredytów firmowych i leasingu
finansowego
Uwaga: W przypadku wystąpienia straty brutto lub spadku przychodu powyżej 10% lub spadku dochodu brutto powyżej 10% w stosunku do
przedłożonych do Banku dokumentów w toku wnioskowania o kredyt wymagane jest dołączenie dodatkowych, pisemnych wyjaśnień.
Prognozowany dochód netto w najbliższych 12 miesiącach
w okresie od …………………..…. do ………………………
…………………………………………………………………………………………...
Aktualne zobowiązania kredytowe firmowe (kredyty, leasingi finansowe/operacyjne)
Rodzaj zobowiązania
Nazwa Banku
(łączna kwota w zł)
Kwota przyznanego
zobowiązania
Aktualne zaangażowanie
Miesięczna rata
Kwota przyznanego
zobowiązania
Aktualne zaangażowanie
Miesięczna rata
Aktualne zobowiązania kredytowe prywatne
Rodzaj zobowiązania
Nazwa Banku
Inne zobowiązania o charakterze stałym (np. alimenty)
Rodzaj zobowiązania
Miesięczna kwota zobowiązania
Informacje o majątku firmy
Rodzaj majątku
Wartość szacunkowa
2
Informacje o majątku Właścicieli
Rodzaj majątku
Wartość szacunkowa
Informacje o dodatkowych dochodach Właściciela/Współmałżonka/Poręczyciela
Właściciela/Współmałżonka/Poręczyciela I
dochód netto za ostatnie 6 miesięcy
Właściciela/Współmałżonka/Poręczyciela II
dochód netto za ostatnie 6 miesięcy
Rodzaj dochodu
Preferowany sposób spłaty zaległości
z dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _
kredytu/pożyczki nr
Powody problemów z płatnością: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wnoszę o:
Zmianę harmonogramu spłat w ramach pierwotnego okresu kredytowania (tj. czasowe obniżenie wysokości raty do kwoty ……………….,
na okres ………………………… miesięcy ),
Wydłużenie okresu kredytowania do ………………. miesięcy
Prolongatę w spłacie rat kapitałowych/rat odsetkowych/rat kapitałowo-odsetkowych
Zmianę algorytmu spłat z rat malejących na raty równe
Zmianę oprocentowania kredytu/pożyczki
Ustalenie harmonogramu spłat dla limitu w rachunku bieżącym i kredytu rewolwingowego lub malejącego salda wykorzystanej transakcji
kredytowej
Przejęcie długu/przystąpienie do długu przez
……………………………………………………………………………………………………………………..…………………
(imię i nazwisko osoby/osób, które mają przejąć dług)
Inne
………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………
Proponuję ustanowienie dodatkowych zabezpieczeń w postaci (pole obowiązkowe do wypełnienia):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zobowiązuję się do przeprowadzania rozliczeń z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej przez rachunek firmowy prowadzony w BP S.A. w
wysokości ………………………………………………..
Informacja o zobowiązaniach
Wobec firmy i jej ścisłego kierownictwa jest prowadzone postępowanie cywilne, egzekucyjne,
karno skarbowe, karne lub upadłościowe;
Firma posiada zaległe płatności wobec ZUS lub US, lub zawarte ugody z ZUS lub US;
Firma posiada zaległe płatności wobec kontrahentów lub ugody z kontrahentami;.
Firma posiada inne tytuły egzekucyjne w tym zajęcia komornicze na rachunkach (w okresie
ostatnich 6 miesięcy przed przyjęciem wniosku);
Firma posiada przeterminowane zobowiązania kredytowe wobec banków lub innych instytucji
finansowych lub zawarte ugody/restrukturyzacje (w okresie ostatnich 12 miesięcy);
Firma posiada przeterminowane zobowiązania wobec pracowników
Wnioskodawca I
TAK
NIE
Wnioskodawca II
TAK
NIE
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Obowiązek informacyjny
1.
5.
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Bank Pocztowy S.A. z siedzibą w Bydgoszczy przy ul. Jagiellońskiej 17, zwany dalej
"Bankiem".
Pani/Pana dane osobowe są zbierane w celu zawarcia i realizacji Umowy, w szczególności oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka
kredytowego, jeżeli będzie ona konieczna.
Bank może na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 5 w związku z ust. 4 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w celu marketingu bezpośredniego własnych
produktów lub usług.
Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty określone w art. 105 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe
(tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 128 z późn. zm.), zwanej dalej "Prawem bankowym", w szczególności podmioty utworzone na
podstawie art. 105 ust. 4 Prawa bankowego.
Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
6.
Obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych wynika z przepisów Prawa bankowego.
2.
3.
4.
3
Oświadczenia obowiązkowe
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych określonych w art. 27 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2014 r. poz.1182 z późn.zm) przez Bank w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka
kredytowego, o ile ich podanie wymagane jest przez Bank w toku wnioskowania o zaciągnięcie zobowiązania kredytowego.
Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (
tekst jednolity Dz. U z dnia 2014r. poz. 1010 z późn.zm.) upoważniam Bank do wystąpienia do Rejestru Dłużników ERIF Biura Informacji
Gospodarczej S.A z siedzibą w Warszawie przy Placu Bankowym 2, Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A z
siedzibą we Wrocławiu przy ul. Armii Ludowej 21 oraz za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A z siedzibą w Warszawie przy Z.
Modzelewskiego 77A do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących zobowiązań Firmy.
Upoważniam Bank do przesyłania informacji objętych tajemnicą bankową na podany numer telefonu komórkowego lub adres poczty
elektronicznej.
Oświadczam, że mam świadomość ryzyka związanego z zaciąganym zobowiązaniem kredytowym.
Jestem świadomy, że złożenie wniosku o restrukturyzację /zmianę warunków spłaty kredytu nie powoduje wstrzymania działań
windykacyjnych, naliczania odsetek oraz nie zwalnia od obowiązku dokonywania spłat na poczet zadłużenia.
Oświadczam, że wszystkie podane informacje w niniejszym dokumencie są odzwierciedleniem stanu faktycznego, co potwierdzam
własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 par. 1 i 2 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks Karny
(Dz.U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późn.zm.).
Podpisy
Miejscowość
Miejscowość
Data
Data
Podpis I Kredytobiorcy
Podpis Małżonka/Poręczyciela
Miejscowość
Miejscowość
Data
Data
Podpis II Kredytobiorcy
Podpis Małżonka/Poręczyciela
* W przypadku większej liczby Wnioskodawców należy wypełnić odpowiednią liczbę Wniosków.
4