Stowarzyszenie na Rzecz Promocji Sportu i Turystyki Krajoznawczej

Stowarzyszenie na Rzecz Promocji Sportu i Turystyki Krajoznawczej „ZDROWIE”
Ul. Nadbrzeżna 34, 33-300 Nowy Sącz
NIP 7343108433 REGON 120074250
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany, wyrażam zgodę na:



Udostępnienie Stowarzyszeniu na Rzecz Promocji Sportu i Turystyki Krajoznawczej
„Zdrowie”, oraz obsługującej ubezpieczenie Agencji Ubezpieczeniowej Zdrowie
Jolanta Jurkowska, moich danych osobowych, danych o stanie zdrowia w celu i
realizacji umowy ubezpieczenia Programu Ubezpieczeniowego skierowanego do
członków w/w Stowarzyszenia (w tym ustalenie przyczyn śmierci, prawa do
świadczenia i jego wysokości).
Przetwarzanie przez Stowarzyszenie na Rzecz Promocji Sportu i Turystyki
Krajoznawczej „Zdrowie”, oraz obsługującej ubezpieczenie Agencji Ubezpieczeniowej
Zdrowie Jolanta Jurkowska moich danych o stanie zdrowia w zakresie niezbędnym do
celów związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
Przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych, oraz na
przesyłanie mi informacji handlowych dotyczących ubezpieczenia przez
Stowarzyszenie na Rzecz Promocji i Turystyki Krajoznawczej „Zdrowie: oraz Podmioty
obsługujące ubezpieczenia funkcjonujące w SnRPSiTK „ Zdrowie”
DANE UBEZPIECZONEGO:
……………………………………………………………………………………
(IMIĘ i NAZWISKO)
…………………………………………………………………………………...
(PESEL)
……………………………………………………………………………………
(ADRES)
……………………………………………………………………………
(DATA I CZYTELNY PODPIS UBEZPIECZONEGO)