Do Dyrektora Szkoły Podstawowej im. Henryka Sienkiewicza w

Do Dyrektora Szkoły Podstawowej
im. Henryka Sienkiewicza
w Niechłoninie
Oświadczenie o dochodach
o udzielenie pomocy na dofinansowanie zakupu podręczników - „Wyprawka szkolna”
w roku szkolnym 2014/2015
1. Dane osoby składającej oświadczenie
Imię i nazwisko
PESEL
NIP
Adres zamieszkania
Telefon
2. Wnioskuję o przyznanie wyprawki szkolnej na następujące dziecko:
Imię i nazwisko
Data urodzenia Klasa
PESEL
Adres
zamieszkania
Imiona i nazwiska
rodziców
3. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających w faktycznym
związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Wiek
Miejsce pracy lub nauki
Stopień
pokrewieństwa
wnioskodawca
6. Dochody netto rodziny:
Źr ó d ł a d oc h od u
Lp.
1.
2.
Wynagrodzenie ze stosunku pracy (netto) - zaświadczenie
o wysokości wynagrodzenia netto za miesiąc poprzedzający, miesiąc
złożenia wniosku.
Dochody z działalności gospodarczej rozliczanej
(właściwe podkreśl):
na zasadach ogólnych a) zaświadczenie z US o formie opodatkowania,
w formie zryczałtowanego
podatku dochodowego
w formie karty
podatkowej
3.
4.
5.
6.
b) zaświadczenie z US o dochodach za rok porzedni,
c) oświadczenie o ilości miesięcy w których była prowadzona
działalność
c) oświadczenie - dochód netto za miesiąc poprzedzający
złożenie wniosku w przypadku osób rozpoczynających
działalność gospodarczą w bieżącym roku.
a) zaświadczenie z US o formie opodatkowania oraz dowody
opłacania składek
b) oświadczenie podatnika o wysokości dochodu
netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku.
a) zaświadczenie z US o formie opodatkowania
b) decyzja US o ustaleniu wysokości karty
podatkowej,
c) oświadczenie o wysokości dochodu netto
za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku.
Dochody z gospodarstwa rolnego (250 zł/ miesięcznie x ha
przeliczeniowego w przypadku dochodu liczonego w oparciu o ustawę o
pomocy społecznej) - zaświadczenie z Urzędy Gminy o wielkości
gospodarstwa w ha przeliczeniowych.
Emerytura, renta, renta strukturalna - odcinek pobranej emerytury/renty
za miesiąc, poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Renta socjalna - decyzja o przyznaniu renty lub ostatni odcinek
za miesiąc poprzedzający, miesiąc złożenia wniosku.
Zasiłek dla bezrobotnych (wysokość zasiłku netto – zaświadczenie z PUP lub decyzję
o uznaniu, o odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o
przyznaniu/o odmowie przyznania, wstrzymaniu/wznowieniu wypłaty oraz utracie lub
pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, albo zaświadczenie o pozostaniu w
ewidencji bezrobotnych)
7.
Otrzymywane alimenty (wyrok sądu)
8.
Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego
9.
Zasiłek pielęgnacyjny
10.
Świadczenie pielęgnacyjne
11.
Zasiłki z pomocy społecznej (stałe i okresowe)
12.
Dodatek mieszkaniowy
13.
Fundusz alimentacyjny
14.
15.
Pobierane inne stypendia (należy wskazać, jakie oraz podać kwotę
otrzymywanego stypendium) ...............................................................................
Kwoty diet (nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych)
16.
Inne dochody (np. dochody z praktyki zawodowej).......................
17.
Dochody gospodarstwa domowego – Ogółem
18.
Pomniejszenia o kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób
19.
Łączny dochód rodziny ( w. 17 - w. 18 )
(wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem)
Wysokość dochodu
netto w
miesiącu…………………………
…………………………………...
Uwagi
Łączna liczba członków rodziny
..........................
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego w miesiącu
wynosi ............................................................... zł
............................................................................
5. Do wniosku załączam (zaznaczyć X):
□ zaświadczenie o dochodach netto dla zatrudnionych ( =przychód - składki ZUS - składka na ubezpieczenie zdrowotne –
podatek dochodowy + świadczenia rodzinne wypłacane przez zakład pracy) za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku
□ zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskiwanych z pozarolniczej działalności gospodarczej
□ kserokopie opłaconych składek ZUS za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku
□ zaświadczenie z ZUS (lub odcinek z renty, emerytury) o świadczeniach płaconych przez ZUS
□ zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu bezrobotnego i wypłacanym zasiłku dla bezrobotnych
□ zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu z pomocy społecznej
□ zaświadczenie o wysokości świadczeń rodzinnych pobieranych GOPS, MOPS
□ kserokopia nakazu płatniczego za 2012 rok
□ kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymywanie alimentów
□ kserokopia dowodu osobistego rodzica
□ inne dokumenty (wymienić jakie)......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
6. Oświadczenia:
1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 Kodeksu Karnego
(Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie
nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków do
otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/na, iż należności z tytułu nienależnie pobranej wyprawki
szkolnej podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
3. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/na, o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Dyrektora
Szkoły o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania wyprawki szkolnej.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych
z przyznaniem wyprawki szkolnej, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
5. W przypadku przyznania świadczenia kwota świadczenia zostanie przekazana na konto:
Nazwa banku …………………………………………………………………..
Numer konta ……………………………………………………………………
......................................................................
(miejscowość/data)
………………………………………….
(czytelny podpis osoby składającej wniosek)
7. Adnotacje dyrektora szkoły:
rodzina spełnia/ nie spełnia* kryteria dochodowe na dofinansowania w formie zakupu
podręczników.
Niechłonin, dnia ……………
.......................................................
(pieczątka i podpis dyrektora szkoły )
* niepotrzebne skreślić
Pouczenie
1. Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników jest udzielana uczniom rozpoczynającym
w roku szkolnym 2014/2015 naukę w klasach II-III i w klasie VI szkoły podstawowej, w klasie I
szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącym. Uczniom
słabowidzących, niesłyszącym, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniom
z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest
niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty,
uczęszczającym w roku szkolnym 2014/2015 do szkół podstawowych, gimnazjów, zasadniczej
szkoły zawodowej i liceum ogólnokształcącego.
2. Pomocy udziela się uczniom szkół podstawowych pochodzących z rodzin, w których dochód na
osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie: 539,00 złotych netto
3. Składając wniosek, należy przedstawić kserokopie dowodu osobistego rodzica wnioskodawcy.
4. Złożone oświadczenie służy do oszacowania potrzeb szkoły w zabezpieczeniu środków
finansowych na realizację Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. –„ Wyprawka
szkolna”, dla rodzin spełniających kryteria określone w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29
lipca 2014r./Dz.U.z 2014r.poz.1024/ w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy
finansowej uczniom na zakup podręczników.
Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu.
W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT
wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub
rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złożenia
oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację
o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r.
- "Wyprawka szkolna”.