Dofinansowanie do podręczników 2014 - wniosek

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW
I. DANE UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC FINANSOWĄ
..........................................................................
..................................................................
(imię i nazwisko ucznia)
(data i miejsce urodzenia)
..................................................
..........................................................
......................................
(imiona i nazwiska rodziców/opiekunów)
(adres zamieszkania)
(numer telefonu)
Numer rachunku bankowego: _
_-____-____-____-____-____-____
II. INFORMACJA O SZKOLE, w której uczeń będzie pobierał naukę w roku szkolnym 2014/2015:
................................................................................................................
..................................
(nazwa szkoły)
(klasa)
.................................................................................................................................................................
(adres szkoły)
III. DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ: (zaznaczyć X)
□ miesięczna wysokość dochodu na osobę nie przekracza 539 zł
w rodzinie występuje dodatkowo:
□ ubóstwo
□ sieroctwo
□ bezdomność
□ bezrobocie (zaświadczenie)
□ niepełnosprawność (udokumentować)
□ alkoholizm lub narkomania
□ długotrwała lub ciężka choroba (udokumentować)
IV. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY
Świadoma/y/ odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
LP.
1.
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
POKREWIEŃSTWO
MIEJSCE ZATRUDNIENIA LUB
NAUKI
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Korzystam / nie korzystam * ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do
zasiłku rodzinnego.
W przypadku korzystania z w/w świadczeń do wniosku można przedłożyć – zamiast zaświadczenia
o wysokości dochodów – zaświadczenie o korzystaniu z tych świadczeń.
ŹRÓDŁA DOCHODU W RODZINIE ZA OSTATNI MIESIĄC POPRZEDZAJĄCY MIESIĄC ZŁOŻENIA WNIOSKU:
1. wynagrodzenia za pracę (netto).............................. zł
2. świadczenia rodzinne.................................................... zł
3. dodatek mieszkaniowy.........................................… zł
4. emerytury, renty (netto)................................................. zł
5. alimenty.……...........................……...................….. zł
6. zasiłek dla bezrobotnych (netto).......……….….….….… zł
7. dochody z gospodarstwa rolnego ………………………………..……….............................................…….....……...….… zł
8. dochody z prowadzenia działalności gospodarczej ....................................................................……..…………..…....… zł
9. inne dochody............................................................................................................................………….......…...….…… zł
ŁĄCZNE DOCHODY RODZINY
.....................................................zł
ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD NA JEDNĄ OSOBĘ W MOJEJ RODZINIE (zgodnie z załączonymi zaświadczeniami )
wynosi.........................zł słownie ...................................................................................................zł..............gr
* niepotrzebne skreślić
Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej z art. 233 KK oświadczam, że podane dane są zgodne z prawdą
i nie uzyskuję innych dochodów poza wymienionymi.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych
z przyznaniem dofinansowania zakupu podręczników, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn zm.).
...............................................................................................
(data i podpis rodziców/opiekunów ucznia)
Do wniosku załączam:
□ zaświadczenie o dochodach netto za miesiąc poprzedzający termin złożenie wniosku - dotyczy osób zatrudnionych,
□ zaświadczenie z ZUS lub KRUS o otrzymywanych świadczeniach lub odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający
termin złożenia wniosku,
□ zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskiwanych z pozarolniczej działalności gospodarczej,
□ zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu bezrobotnego i wypłacanym zasiłku dla bezrobotnych,
□ w przypadku osób niezarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy – oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i braku
dochodów,
□ decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego (kserokopia),
□ zaświadczenie z GOPS-u o wysokości wypłacanych świadczeń,
□ kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymywanie alimentów,
□ zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości posiadanego gospodarstwa rolnego,
□ oświadczenie o dochodach uzyskiwanych z pracy dorywczej,
□ kserokopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez poradnię psychologiczno – pedagogiczną.
VI. DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY:
1. Przyznaję uczniowi………………………………….........................................................................................
pomoc w wysokości ………………………… zł na zakup podręczników szkolnych do klasy………… ..
Data.................................
Podpis...............................................