docFormularz cenowy - druk do wypełnienia
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz cenowy - druk do wypełnienia
Załącznik nr 4 do pisma MOPR.RS.261.2.9.2016 F o r m u l a r z c e n o w y I. Grupa wiekowa powyżej lat 6 - przewóz zwłok na terenie miasta. Lp. Przedmiot zamówienia 1 2 Cena jednostkowa usługi netto Kwota podatku VAT Cena jednostkowa usługi brutto /kol. 3 + kol. 4/ 3 4 5 I. ZAKUPY 1. 2. 3. 4. 5. 6. Trumna drewniana (sosnowa) o odpowiedniej wielkości z podstawowym wyposażeniem tj. poduszką i obiciem trumny od wewnątrz materiałem Tabliczka cmentarna z napisem Krzyż lub inny symbol religijny Nekrologi: 5 szt. - wydrukowanie i rozklejenie Kompletny ubiór dla zmarłego: a) kobieta: biel. osób., rajstopy, bluzka, buty, garsonka Należy podać średnią cenę, jeżeli cena ubioru dla zmarłego, różni się w przypadku kobiet i mężczyzn. …………………………………………………... b) mężczyzna: biel. osób., skarpety, koszula, garnitur, buty Wiązanka z żywych kwiatów wraz z szarfą żałobną II. USŁUGI POGRZEBOWE 7. 8. 9. 10. 11. 12. Przechowywanie zmarłego od momentu wystawienia zlecenia przez MOPR Przygotowanie zmarłego do pochówku: • umycie • ubranie • złożenie zmarłego w trumnie z podstawowym wyposażeniem tj. poduszką i obiciem trumny od wewnątrz materiałem Usługa religijna (usługę religijną – w skład której wchodzi: ksiądz w kaplicy pogrzebowej i na cmentarzu lub usługę świeckiego mistrza ceremonii organizuje Wykonawca) Przechowywanie zmarłego w kaplicy Przewóz ciała autokarawanem na terenie miasta Wykopanie i zasypanie grobu tradycyjnego ziemnego pojedynczego, albo złożenie urny z prochami do grobu murowanego 1 z 11 13. 14. Obsługa pogrzebu na cmentarzu, przewóz wózkiem Wydania ciała z prosektorium szpitalnego: • uiszczanie opłat za przechowanie i wydanie ciała z prosektorium szpitalnego, zgodnie z opłatą stałą ustalaną przez Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego Opłata stała ustalana przez Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego III. USŁUGI CMENTARNE 15. Usługi cmentarne: • uiszczanie opłat za korzystanie z cmentarzy i urządzeń cmentarnych obowiązujących w dniu pogrzebu zgodnie z obowiązującymi przepisami Cennik ustalony przez zarządcę cmentarzy komunalnych – Gminę Miasto Włocławek RAZEM ____________________________ podpis wykonawcy 2 z 11 F o r m u l a r z c e n o w y II. Grupa wiekowa powyżej lat 6 - przewóz zwłok poza terenem miasta. Lp. Przedmiot zamówienia Cena jednostkowa usługi netto Kwota podatku VAT Cena jednostkowa usługi brutto /kol. 3 + kol. 4/ 1 2 3 4 5 I. ZAKUPY 1. 2. 3. 4. 5. 6. Trumna drewniana (sosnowa) o odpowiedniej wielkości z podstawowym wyposażeniem tj. poduszką i obiciem trumny od wewnątrz materiałem Tabliczka cmentarna z napisem Krzyż lub inny symbol religijny Nekrologi: 5 szt. - wydrukowanie i rozklejenie Kompletny ubiór dla zmarłego: a) kobieta: biel. osob., rajstopy, bluzka, buty, garsonka Należy podać średnią cenę, jeżeli cena ubioru dla zmarłego, różni się w przypadku kobiet i mężczyzn. …………………………………………………... b) mężczyzna: biel. osob., skarpety, koszula, garnitur, buty Wiązanka z żywych kwiatów wraz z szarfą żałobną II. USŁUGI POGRZEBOWE 7. 8. 9. 10. 11. 12. Przechowywanie zmarłego od momentu wystawienia zlecenia przez MOPR Przygotowanie zmarłego do pochówku: • umycie • ubranie • złożenie zmarłego w trumnie z podstawowym wyposażeniem tj. poduszką i obiciem trumny od wewnątrz materiałem Usługa religijna (usługę religijną – w skład której wchodzi: ksiądz w kaplicy pogrzebowej i na cmentarzu lub usługę świeckiego mistrza ceremonii organizuje Wykonawca Przechowywanie zmarłego w kaplicy Wykopanie i zasypanie grobu tradycyjnego ziemnego pojedynczego, albo złożenie urny z prochami do grobu murowanego Obsługa pogrzebu na cmentarzu, przewóz wózkiem 3 z 11 13. 14. Eksportacja zwłok poza terenem miasta + przewóz ciała autokarawanem na terenie miasta Wydanie ciała z prosektorium szpitalnego: • uiszczanie opłat za przechowanie i wydanie ciała z prosektorium szpitalnego, zgodnie z opłatą stałą ustalaną przez Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego Opłata stała ustalana przez Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego III. USŁUGI CMENTARNE 15. Usługi cmentarne: • uiszczanie opłat za korzystanie z cmentarzy i urządzeń cmentarnych obowiązujących w dniu pogrzebu zgodnie z obowiązującymi przepisami Cennik ustalony przez zarządcę cmentarzy komunalnych – Gminę Miasto Włocławek RAZEM podpis wykonawcy 4 z 11 F o r m u l a r z c e n o w y III. Grupa wiekowa do lat 6 – przewóz zwłok na terenie miasta. Lp. Przedmiot zamówienia Cena jednostkowa usługi netto Kwota podatku VAT Cena jednostkowa usługi brutto /kol. 3 + kol. 4/ 1 2 3 4 5 I. ZAKUPY 1. 2. 3. 4. 5. 6. Trumna drewniana (sosnowa) o odpowiedniej wielkości z podstawowym wyposażeniem tj. poduszką i obiciem trumny od wewnątrz materiałem Tabliczka cmentarna z napisem Krzyż lub inny symbol religijny Nekrologi: 5 szt. – wydrukowanie i rozklejenie Kompletny ubiór dla zmarłego: a) kobieta: biel. osob., rajstopy, bluzka, buty, garsonka Należy podać średnią cenę, jeżeli cena ubioru dla zmarłego, różni się w przypadku kobiet i mężczyzn. …………………………………………………… b) mężczyzna: biel. osob., skarpety, koszula, garnitur, buty Wiązanka z żywych kwiatów wraz z szarfą żałobną II. USŁUGI POGRZEBOWE 7. 8. 9. 10. 11. 12. Przechowywanie zmarłego od momentu wystawienia zlecenia przez MOPR Przygotowanie zmarłego do pochówku: • umycie • ubranie • złożenie zmarłego w trumnie z podstawowym wyposażeniem tj. poduszką i obiciem trumny od wewnątrz materiałem Usługa religijna (usługę religijną – w skład której wchodzi: ksiądz w kaplicy pogrzebowej i na cmentarzu lub usługę świeckiego mistrza ceremonii organizuje Wykonawca) Przechowywanie zmarłego w kaplicy Przewóz ciała autokarawanem na terenie miasta Wykopanie i zasypanie grobu tradycyjnego ziemnego pojedynczego, albo złożenie urny z prochami do grobu murowanego 5 z 11 13. 14. Obsługa pogrzebu na cmentarzu, przewóz wózkiem Wydania ciała z prosektorium szpitalnego: • uiszczanie opłat za przechowanie i wydanie ciała z prosektorium szpitalnego, zgodnie z opłatą stałą ustalaną przez Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego Opłata stała ustalana przez Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego III. USŁUGI CMENTARNE 15. Usługi cmentarne: • uiszczanie opłat za korzystanie z cmentarzy i urządzeń cmentarnych obowiązujących w dniu pogrzebu zgodnie z obowiązującymi przepisami Cennik ustalony przez zarządcę cmentarzy komunalnych – Gminę Miasto Włocławek RAZEM podpis wykonawcy 6 z 11 F o r m u l a r z c e n o w y IV. Grupa wiekowa do 6 lat – przewóz zwłok poza terenem miasta. Lp. Przedmiot zamówienia Cena jednostkowa usługi netto Kwota podatku VAT Cena jednostkowa usługi brutto /kol. 3 + kol. 4/ 1 2 3 4 5 I. ZAKUPY 1. 2. 3. 4. 5. 6. Trumna drewniana (sosnowa) o odpowiedniej wielkości z podstawowym wyposażeniem tj. poduszką i obiciem trumny od wewnątrz materiałem Tabliczka cmentarna z napisem Krzyż lub inny symbol religijny Nekrologi: 5 szt. – wydrukowanie i rozklejenie Kompletny ubiór dla zmarłego: a) kobieta: biel. osob., rajstopy, bluzka, buty, garsonka Należy podać średnią cenę, jeżeli cena ubioru dla zmarłego, różni się w przypadku kobiet i mężczyzn. …………………………………………………… b) mężczyzna: biel. osob., skarpety, koszula, garnitur, buty Wiązanka z żywych kwiatów wraz z szarfą żałobną II. USŁUGI POGRZEBOWE 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Przechowywanie zmarłego od momentu wystawienia zlecenia przez MOPR Przygotowanie zmarłego do pochówku: • umycie • ubranie • złożenie zmarłego w trumnie z podstawowym wyposażeniem tj. poduszką i obiciem trumny od wewnątrz materiałem Usługa religijna (usługę religijną – w skład której wchodzi: ksiądz w kaplicy pogrzebowej i na cmentarzu lub usługę świeckiego mistrza ceremonii organizuje Wykonawca) Przechowywanie zmarłego w kaplicy Wykopanie i zasypanie grobu tradycyjnego ziemnego pojedynczego, albo złożenie urny z prochami do grobu murowanego Obsługa pogrzebu na cmentarzu, przewóz wózkiem Eksportacja zwłok poza terenem miasta + 7 z 11 14. przewóz ciała auto karawanem na terenie miasta Wydanie ciała z prosektorium szpitalnego: • uiszczanie opłat za przechowanie i wydanie ciała z prosektorium szpitalnego, zgodnie z opłatą stałą ustalaną przez Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego Opłata stała ustalana przez Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego III. USŁUGI CMENTARNE 15. Usługi cmentarne: • uiszczanie opłat za korzystanie z cmentarzy i urządzeń cmentarnych obowiązujących w dniu pogrzebu zgodnie z obowiązującymi przepisami Cennik ustalony przez zarządcę cmentarzy komunalnych – Gminę Miasto Włocławek RAZEM _______________________________ podpis wykonawcy 8 z 11 F o r m u l a r z c e n o w y V. Kremacja powyżej 6 lat Lp. Przedmiot zamówienia Cena jednostkowa usługi netto Kwota podatku VAT Cena jednostkowa usługi brutto /kol. 3 + kol. 4/ 1 2 3 4 5 1. Kremacja (w skład wchodzi trumna do kremacji, urna, przewóz, spopielenie, obsługa i czas oczekiwania) VI. Kremacja do 6 lat Lp. Przedmiot zamówienia Cena jednostkowa usługi netto Kwota podatku VAT Cena jednostkowa usługi brutto /kol. 3 + kol. 4/ 1 2 3 4 5 1. Kremacja (w skład wchodzi trumna do kremacji, urna, przewóz, spopielenie, obsługa i czas oczekiwania) __________________________________ podpis wykonawcy 9 z 11 F o r m u l a r z c e n o w y VII. Pochówek dzieci martwo urodzonych, bez względu na czas trwania ciąży, pozostawionych w szpitalu świadczącym usługi medyczne na terenie miasta Włocławek Lp. Przedmiot zamówienia Cena jednostkowa usługi netto Kwota podatku VAT Cena jednostkowa usługi brutto /kol. 3 + kol. 4/ 1 2 3 4 5 I. ZAKUPY 1. 2. 3. 4. 5. Tabliczka cmentarna z datą pochówku Krzyż lub inny symbol religijny Trumna kremacyjna Nekrologi: 10 szt. - wydrukowanie i rozklejenie Wiązanka z żywych kwiatów wraz z szarfą żałobną II. USŁUGI POGRZEBOWE 12. Przewóz zwłok do kremacji Kremacja zbiorowa Zakup urny na prochy o średnicy 30 cm Pochówek urny z prochami do grobu urnowego na terenie Cmentarza Komunalnego we Włocławku przy Alei Chopina 3/5 Wykopanie i zasypanie grobu urnowego Ceremonia pogrzebowa na cmentarzu, przewóz wózkiem Usługa religijna 13. Wydanie zwłok z prosektorium szpitalnego: 6. 7. 8. 9. 10. 11. Bezpłatnie na mocy Porozumienia z Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym we Włocławku zawartego w dniu 22.09.2015r. III. USŁUGI CMENTARNE 14. Usługi cmentarne: • uiszczanie opłat za korzystanie z cmentarzy i urządzeń cmentarnych obowiązujących w dniu pogrzebu zgodnie z obowiązującymi przepisami Cennik ustalony przez zarządcę cmentarzy komunalnych – Gminę Miasto Włocławek RAZEM podpis wykonawcy 10 z 11 F o r m u l a r z c e n o w y Ceny poszczególnych usług z pkt od I. do VII. CENA NETTO KWOTA PODATKU VAT CENA BRUTTO Grupa wiekowa powyżej 6 lat z eksportacją zwłok na terenie miasta Grupa wiekowa powyżej 6 lat z eksportacją zwłok poza terenem miasta Grupa wiekowa do 6 lat z eksportacją zwłok na terenie miasta Grupa wiekowa do 6 lat z eksportacją zwłok poza terenem miasta Kremacja powyżej 6 lat Kremacja do 6 lat Pochówek dzieci martwo urodzonych, bez względu na czas trwania ciąży, pozostawionych w szpitalu świadczącym usługi medyczne na terenie miasta Włocławek _________________________________________ podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy, do występowania w obrocie prawnym i składania oświadczeń woli w jego imieniu 11 z 11
