Deklarację Świadomej Zgody

Data i miejsce przyjęcia Deklaracji, ………………….
DEKLARACJA ŚWIADOMEJ ZGODY
Pieczątka punktu pobierającego
Miejsce na kod kreskowy
Wyrażam zgodę na udział w projekcie PREVFNAIT, z którym zostałam
zapoznana, oraz na wykonanie badań antygenu HPA-1a płytek krwi metodami
serologicznymi i genetycznymi, na przechowywanie pobranego ode mnie
materiału biologicznego oraz wykorzystanie moich danych klinicznych
dotyczących ciąży i okresu okołoporodowego do innych projektów naukowych
dotyczących immunizacji w ciąży.
Po odbiór wyników zgłoszę się do Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
w Warszawie przy ul. Chocimskiej 5 lub do ośrodka współpracującego.
W przypadku, gdy badania wykażą, że jestem HPA-1a ujemna, zobowiązuję się do
zgłoszenia na dalsze badania zgodnie z harmonogramem pobrań PREVFNAIT.
Grupa krwi ciężarnej (jeśli znana)
ABO, Rh, Kell:
Grupa krwi ojca dziecka (jeśli znana)
ABO, Rh, Kell:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie do wyżej wymienionych
celów, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.
U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.)
Która ciąża:
Który tydzień/data:
Przewidywany termin
porodu:
Data ostatniej miesiączki:
Prosimy wypełnić drukowanymi literami!
Nazwisko i imię:
Czy wykryto przeciwciała w
poprzedniej ciąży:
PESEL:
Adres:
………………………………………………....................
telefon kontaktowy
……………………………………………………………
W jaki sposób
dowiedziała się Pani ……………………………………………………………
o PREVFNAIT
Wyrażam zgodę na przesłanie skanu wyniku badania antygenu HPA-1a
wykonanego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii na adres mailowy:
nie
tak/jakie?...................................
Czy wykryto przeciwciała
w obecnej ciąży:
nie
…………………………………………............................@…………………………………………
tak/jakie?...................................
……………………………………………..
Podpis osoby zapoznającej z PREVFNAIT i odbierającej zgodę
…………………………
Podpis pacjentki
Data i godz. pobrania ...........
Czy u poprzedniego dziecka wystąpiła:
małopłytkowość
choroba hemolityczna
inna choroba
dziecko zdrowe
Dane lekarza prowadzącego
ciążę/telefon:
………………………………….……
……………………………………….
Poród planuję w szpitalu (nazwa):
………………………………………..
………………………………………..
Osoba pobierająca........
Szanowna Pani,
Proponujemy Pani bezpłatne badanie antygenu HPA-1a u kobiet
w ciąży. Antygen ten nie występuje pacjentka jest HPA-1a
ujemna) u około 2% osób. Kobieta ciężarna HPA-1a ujemna może
wytworzyć przeciwciała do antygenu HPA-1a, jeśli on jest obecny
na płytkach krwi dziecka. Może to doprowadzić do choroby
alloimmunologicznej małopłytkowości płodu lub noworodka
(AIMP/N) i poważnych powikłań z wylewem wewnątrzczaszkowym
i zgonem włącznie. Choroba pojawia się bez żadnych objawów u
matki i może wystąpić już w pierwszej ciąży.
We współpracy z Uniwersytetem Medycznym w TROMSO
w Norwegii, w ramach projektu badawczego PREVFNAIT
pt. ,,Zapobieganie alloimmunologicznej małopłytkowości płodów
i noworodków w Polsce”, prowadzimy w Instytucie Hematologii
i Transfuzjologii (IHiT) w Warszawie badania dające możliwość
wykrycia ryzyka i leczenia AIMP/N. Badanie wykonuje się
z próbki krwi (jak na oznaczenie grupy krwi) pobranej
w IHiT lub innym ośrodku współpracującym. W razie gdyby
okazało się, że jest Pani HPA-1a ujemna zostanie Pani zapewniona
dalsza diagnostyka w IHiT i leczenie w II Klinice Położnictwa i
Ginekologii w Szpitalu Bielańskim w Warszawie. Dziesięć procent
kobiet HPA-1a ujemnych wytwarza przeciwciała i wymaga leczenia,
ale wszystkie kobiety muszą pozostawać pod specjalistyczną
obserwacją.
Więcej informacji o projekcie PREVFNAIT, ośrodkach
współpracujących oraz zapisy na naszej stronie internetowej:
www.konfliktplytkowy.ihit.waw.pl
Kierownik projektu PREVFNAIT
prof. dr hab. n. med. Ewa Brojer
Kierownik II Kliniki Położnictwa
i Ginekologii CMKP
prof. dr hab. n. med. Romuald Dębski
HARMONOGRAM POBRAŃ KRWI
TYLKO OD CIĘŻARNEJ HPA-1a ujemnej, gdy istnieje ryzyko wytworzenia
przeciwciał anty-HPA-1a i wystąpienia alloimmunologicznej małopłytkowości
płodowo/noworodkowej, oraz od OJCA DZIECKA i DZIECKA
w ramach PREVFNAIT.
Tydzień ciąży
Pobranie od
ciężarnej HPA1a-ujemnej:
Pobranie od
ojca dziecka:
Pobranie od
dziecka
6 tyg.
po
porodzie
16-21
28
32
40
23ml
w IHiT
20ml
w IHiT
20ml
w IHiT
20ml
w IHiT
2,7ml
w IHiT
-
-
-
-
-
-
-
0,5ml krwi
pępowinowej
-
lub szpitalu
20ml
w IHiT
Część w/w materiału biologicznego pobieranego od kobiet HPA-1a ujemnych,
ojców i dzieci zostanie również wysłana na dalsze badania naukowe do
Uniwersytetu Medycznego w TROMSO. Próbki będą zakodowane i anonimowe.
Kontakt: [email protected]
Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej
ul.Chocimska 5, 00-791 Warszawa