docx Wniosek o przyznanie stypendium rektora dla

Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów i doktorantów UŁ
ADNOTACJE PRACOWNIKA
DZIEKANATU
WNIOSEK
data przyjęcia wniosku
o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów / zaliczenie do 10% najlepszych studentów na kierunku
Nazwisko i imię
Wydział
Poziom studiów
Forma studiów
Adres stały zamieszkania
Telefon kontaktowy
Pesel / numer albumu
Kierunek studiów
Rok studiów
uwagi
Student uzyskał wszystkie zaliczenia i zdał wszystkie
egzaminy przewidziane w planach i programach
nauczania dla zaliczenia danego roku w terminie do 30
września
E-mail
Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów kierunku………….................……………………………………………………………………….
w roku akademickim 20….. / 20….. na podstawie średniej ocen i osiągnięć naukowych i artystycznych i wysokich wyników sportowych uzyskanych w roku
akademickim 20..... / 20.....
Numer rachunku bankowego
Nazwa banku
podpis osoby przyjmującej
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
ADNOTACJE UCZELNIANEJ KOMISJI
STYPENDIALNO - SOCJALNEJ
W poprzednim roku akademickim uzyskałem/łam następujące osiągnięcia:
Punkty stypendialne za średnią
ocen
I. Średnia ocen
Kierunek studiów
Średnia ocen
l.p.
1.
2.
3.
4.
5.
____ , ____ ____ ____ ____
____,____ ____ ____ ____
II. Osiągnięcia naukowe
rodzaj osiągnięcia - temat publikacji
data zdarzenia
weryfikacja średniej - podpis i pieczęć pracownika dziekanatu
kod osiągnięcia*
numer załącznika
uwagi
Weryfikacja
T/N
Punkty
stypendialne
Podpis Przew.
UKSS
l.p.
rodzaj osiągnięcia
III. Osiągnięcia artystyczne
data zdarzenia
rodzaj osiągnięcia
IV. Osiągnięcia sportowe
data zdarzenia
kod osiągnięcia*
numer załącznika
uwagi
Weryfikacja
T/N
Punkty
stypendialne
Podpis Przew.
UKSS
uwagi
Weryfikacja
T/N
Punkty
stypendialne
Podpis Przew.
UKSS
1.
2.
3.
l.p.
kod osiągnięcia*
numer załącznika
1.
2.
3.
OŚWIADCZENIE
*Kod osiągnięcia zgodnie z załącznikiem nr 11 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów i doktorantów UŁ
Świadom odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
1. Dane zawarte we wniosku oraz załączonych dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym;
2. Studiuję równocześnie:
NIE**
TAK** (podać nazwę uczelni, rok, poziom studiów i kierunek) …………………………………….....................................................................................................
3. Ukończyłem/łam studia:
NIE**
TAK** (podać wszystkie ukończone kierunki studiów poziom tych studiów i nazwę uczelni) …………………………………….....................................................................................................
4. Nie ubiegam się / ubiegam się* o stypendium rektora dla najlepszych studentów na innym kierunku studiów;
5. Za wyszczególnione we wniosku osiągnięcia nie pobierałam/łem stypendium rektora na innym kierunku studiów;
6. W terminie do 30 września _ _ _ _ roku uzyskałem/-am wszystkie zaliczenia i zdałem /-am wszystkie egzaminy wymagane do zaliczenia roku;
7. Nie jestem kandydatem na żołnierza zawodowego, żołnierzem zawodowym ani funkcjonariuszem służby państwowej;
8. Zapoznałem/-am się z Regulaminem pomocy materialnej dla studentów i doktorantów Uniwersytetu Łódzkiego;
9. W przypadku zaistnienia okoliczności mających wpływ na zmianę treści oświadczenia, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić pisemnie o tym fakcie Komisję oraz wyrażam zgodę na zmianę/uchylenie decyzji stypendialnej w rozumieniu art.
155 KPA.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 roku (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez UŁ danych zawartych we wniosku oraz złożonych załącznikach.
Data:
…………………………………………………..
Czytelny podpis studenta:
…………………………………………………………………..
** niepotrzebne skreślić
UCZELNIANA KOMISJA STYPENDIALNO - SOCJALNA UNIWERSYTETU ŁÓDZKIEGO
SUMA PUNKTÓW STYPENDIALNYCH
DECYZJA UKSS
Uczelniana Komisja Stypendialno - Socjalna
Uniwersytetu Łódzkiego postanawia przyznać /
odmówić przyznania stypendium rektora dla
najlepszych studentów w kwocie:
1. Potwierdzam wymienione we wniosku osiągnięcia uzyskane przez studenta w poprzednim roku akademickim
PLN
2. Student/ka spełnia/nie spełnia warunki określone w rozdziale IX Regulaminu pomocy materialnej dla studentów i doktorantów Uniwersytetu Łódzkiego
Student został zakwalifikowany do grupy 10% najlepszych studentów na kierunku (TAK/NIE)
Data: ……………………………………………….
Na czas od ………………….. do …………………...
Podpis Przewodniczącego UKSS UŁ: …………………………………………………….