Wniosek o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów

Wniosek o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów
na rok akademicki 20...... / 20.......
Imię i nazwisko ...........................................................................................................................
Nr PESEL:
Nr albumu ..........................................
Adres stałego zameldowania .......................................................................................................
......................................................................................................................................................
Wydział ......................................................... Kierunek studiów ................................................
Rok ..........................
Studia stacjonarne/niestacjonarne*)
Proszę o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów.
Oświadczam, że:
− zapoznałem(am) się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania
świadczeń
pomocy materialnej dla doktorantów Akademii im.
Jana Długosza
w Częstochowie;
− świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą
oświadczeń stwierdzam, że podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym;
− wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.)
....................................................
.......................................................
data
podpis doktoranta
Wynik postępowania rekrutacyjnego (dotyczy doktorantów I roku) ...........................................
.......................................................................................................................................................
Ocena działalności naukowej i dydaktycznej w punktach (dotyczy doktorantów II-IV roku)
1. Średnia ocen (średnia stypendialna) ....................................
2. Ocena postępów w przygotowaniu rozprawy doktorskiej .....................................
3. Ocena dorobku naukowego
a)
publikacje .............................................
b)
udział w konferencjach naukowych .............................................
c)
udział w projektach badawczych .............................................
d)
staże krajowe i zagraniczne .............................................
e)
nagrody i wyróżnienia .............................................
4. Zaangażowanie w pracy dydaktyczno-organizacyjnej .............................................
*) niewłaściwe skreślić
Dodatkowe uzasadnienie wniosku:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.............................................
data złożenia wniosku
..................................................
podpis pracownika
Doktorancka Wydziałowa Komisja Stypendialna przyznaje / nie przyznaje* stypendium
dla najlepszych doktorantów.
............................
..................................................
..................................................
data
podpis Przewodniczącego Komisji
podpis reprezentanta Samorządu Doktorantów
Odwoławcza Doktorancka Komisja Stypendialna przyznaje / nie przyznaje* stypendium
dla najlepszych doktorantów.
............................
..................................................
..................................................
data
podpis Przewodniczącego Komisji
podpis reprezentanta Samorządu Doktorantów
* niewłaściwe skreślić