Pobierz - Wyższa Szkoła Turystyki i Języków Obcych

_______________, dnia __________
REKTOR
Wyższej Szkoły Turystyki i Języków Obcych w Warszawie
Wniosek
o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów
Nazwisko …….............…………………………………………………………………....….....................
Imiona …………………………………........................…........…… Nr albumu......................................
Adres stałego zameldowania:................................................................................................................
Adres do korespondencji …………………………………………………………………….........…...
Telefon kontaktowy................................................................
Semestr studiów …..… Studia stacjonarne/niestacjonarne*
Kierunek .......................................................………….........................................................................
Studia : I stopnia / II stopnia magisterskie/*
Numer rachunku bankowego
Proszę
o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów na rok akademicki 2016 / 2017
Opis sytuacji uzasadniającej przyznania stypendium rektora dla najlepszych studentów:
1. Zaliczyłem(-am) pierwszy rok studiów.
TAK/NIE*
2. Uzyskałem(-am)
średnią ocen za ostatni rok studiów wysokości ……………………………………
3. Uzyskałem(-am) wpis na kolejny rok studiów zgodnie z kalendarzem roku akademickiego.
TAK/NIE*
4. Uczestniczyłem(-am) w promocji WSTiJO w Warszawie na sportowych arenach kraju i zagranicy
w barwach ……………………………………………………………………………………… TAK/NIE*
5. Posiadam osiągnięcia artystyczne w dziedzinie ……................................................................
TAK/NIE*
W roku akademickim 2015 / 2016 uzyskałem następujące osiągnięcia naukowe /sportowe
/artystyczne* lub / i mogę pochwalić się następującą działalnością*:
I. Osiągnięcia naukowe i artystyczne, aktywność naukowa
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
II. Osiągnięcia sportowe
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….…)
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK oświadczam, że stypendium rektora dla najlepszych
studentów będę pobierał na jednym kierunku
Dokumenty
Do podania należy załączyć oryginały lub uwierzytelnione
naukowych/sportowych/artystycznych/działalności społecznej.
kopie
dokumentów
dotyczących
osiągnięć
Oświadczenie studenta
1. Zapoznałem(-am) się z „Regulaminem przyznawania pomocy materialnej dla studentów WSTiJO.
2. Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam,
że wszystkie podane we wniosku i w załącznikach dane są zgodne ze stanem faktycznym.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez WSTiJO zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz przepisami
wewnętrznymi obowiązującymi w WSTiJO, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji
wniosku o przyznanie pomocy materialnej. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich
danych osobowych i ich aktualizacji.
…………………………
data
……………………………………………………………
własnoręczny podpis studenta
Data złożenia lub wpływu wniosku ……………………………………………………………
Podpis pracownika uczelni …………………………………………………………………….
Potwierdzenie średniej ocen w poprzednim roku akademickim wg akt studenta
…………………………………………………
Pieczęć i podpis pracownika dziekanatu
* niepotrzebne skreślić