Formularz zgłoszeniowy: „Wakacje w siodle”

Formularz zgłoszeniowy: „Wakacje w siodle” 2014
I. Dane kontaktowe dziecka.
Imię..........................................
Nazwisko..................................................
Data i miejsce urodzenia .......................................................
Pesel ............................................................
Adres zamieszkania:
Ul. .................................................................................................................................................
Kod ................................ Miasto ............................................................
Imiona rodziców .........................................................................................................
Tel. kontaktowy (mama) ..................................................... (tata)...............................................
e-mail: .........................................................
Posiadam umiejętności jeździeckie
(lonża/ jazda samodzielna; stęp/ kłus/ galop) (niepotrzebne skreślić)
Nigdy nie jeździłam/em konno
Chcę być w pokoju z …...............................................................................................................................................
Turnus (zaznaczyć „x”, lub podkreślić) :
 28.06- 11.07
 Wakacje w Siodle dla Młodzieży
 13.07- 19.07
 Wakacje w Siodle dla Najmłodszych
 20.07- 01.08
 Wakacje w Siodle dla Młodzieży
 03.08- 15.08
 Wakacje w Siodle dla Najmłodszych
 17.08- 29.08
 Wakacje w Siodle dla Młodzieży
Przyjazd z własnym koniem /Przyjazd bez własnego konia
III. (wypełniają rodzice/opiekunowie prawni osób niepełnoletnich)
Wyrażam zgodę na pobyt mojego dziecka w Gospodarstwie Rolnym- Agroturystyka we Wtórku, którego
właścicielem jest Maciej Parzydło.
Pobyt ten będzie trwał od ............................ do..............................
Zgadzam się na udział mojego dziecka w lekcjach jazdy konnej, i zdaje sobie sprawę z ryzyka związanego
z możliwością odniesienia kontuzji w czasie spędzanym z końmi.
W związku z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody
na utrwalanie wizerunku mojego dziecka/ podopiecznego, robienie zdjęć lub nagrywanie video, a także umieszczanie
tego materiału w celach promocyjnych (strony WWW, portale społecznościowe, materiały promocyjne)
Data i miejsce .......................................................
Podpis obu rodziców/ opiekunów prawnych ...............................................................................
IV. .Informacja rodziców o stanie zdrowia dziecka:

Dolegliwości i objawy które mogą wystąpić u dziecka :
Omdlenia ,drgawki z utratą przytomności ,częste bóle głowy ,zaburzenia równowagi ,częste wymioty ,krwotoki z
nosa ,ataki duszności ,przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha ,bóle stawów .lęki nocne ,inne
......................................................................................................................

Przebyte choroby [podać w którym roku] : żółtaczka zakaźna ,dur brzuszny, błonica, inne choroby
zakaźne ,zapalenie nerek ,zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie ucha ,częste anginy ,cukrzyca ,padaczka ,inne
choroby
……………………………………………..................................................

Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu : tak ,nie
Podać powód:
....................................................................................................................

Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone
......................................................................................................................

Czy dziecko otrzymało surowicę [jaką ,kiedy]
......................................................................................................................

Inne uwagi o zdrowiu dziecka
......................................................................................................................
V. Regulamin „Wakacji w siodle”
1.
„Wakacje w siodle” odbywają się w Gospodarstwie Rolnym – Agroturystyka we Wtórku.
Adres: Ul. Ostrowska 43a, Wtórek, 63-400 Ostrów Wielkopolski
2.
Właścicielem Gospodarstwa jest Maciej Parzydło
3.
Jeden turnus trwa 6 lub 12 dni
(rozpoczyna się kolacją pierwszego dnia, przyjazd uczestników w godzinach 17.00-18.00, kończy się
obiadem w ostatnim dniu.
4.
Cena jednego turnusu to
a)
młodzież - 1450 PLN
b)
dzieci - 900 PLN (krótki); 1500 PLN (długi)
Koszty dojazdu pokrywane są przez uczestnika.
5.
Opłatę za turnus dokonuje się w dwóch ratach:
Pierwszej- wraz z zgłoszeniem ostatecznym, w wysokości 400 zł (kwota niezwrotna w przypadku rezygnacji
uczestnika)
Drugiej- najpóźniej w dniu przyjazdu na teren Gospodarstwa Agroturystycznego we Wtórku.
6. Cena turnusu zawiera: 2h jazdy konnej dziennie, koszty pobytu wraz a noclegiem i wyżywieniem,
ubezpieczenie.
7. Przerwany pobyt na obozie. Przerwanie obozu przez uczestnika z powodu choroby lub innej ważnej przyczyny
za którą nie odpowiada organizator - zwrot kosztów obozu wynosi 25 % reszty niewykorzystanych dni.
Przerwanie obozu spowodowane nieodpowiednim zachowaniem, brakiem dyscypliny lub bez podania przyczyny - w
tym wypadku koszt obozu nie będzie zwracany.
8. Uczestnika turnusu obowiązują następujące zasady:
a.
zakaz spożywania alkoholu i palenia papierosów.
b.
uczestnictwo w jazdach tylko w odpowiednim stroju zaakceptowanym przez instruktora.
(obowiązkowo toczek lub kask – organizator zapewnia dla osób nie posiadających)
c.
decyzje o wyborze konia dla danej osoby podejmuje instruktor, który w danym dniu prowadzi
zajęcia.
d.
uczestnik nie może z własnej woli, bez zgody opiekuna turnusu/instruktora: wsiadać na konia,
wchodzić samodzielnie do boksów, opuszczać terenu Gospodarstwa.
e.
uczestnik jest zobowiązany przestrzegać wszystkich zaleceń instruktora/ opiekuna turnusu,
f.
uczestnik (opiekunowie prawni) ponosi odpowiedzialność za uszkodzone mienie, w tym
sprzęt jeździecki, który uległ zniszczeniu z winy uczestnika.
9. Uczestnik zobowiązany jest dostarczyć wraz z zgłoszeniem ostatecznym: zgodę rodziców, zaświadczenie od
lekarza o braku przeciwwskazań do uprawiania jeździectwa, kserokopię dowodu wpłaty I raty.
10. Ilość miejsc na turnusie jest ograniczona, w przypadku braku miejsc o przyjęciu decyduje data zgłoszenia
ostatecznego, oraz wpłaty I raty.
Akceptuję powyższe warunki. Wyrażam zgodę na otrzymywanie wiadomości e-mail dotyczących innych ofert
Gospodarstwa Agroturystycznego Macieja Parzydło.
Data i miejsce .......................................
Podpis uczestnika ..................................................................
Podpis obu rodziców/ opiekunów prawnych ...........................................................................................................
Wpłaty można dokonywać osobiście na terenie Gospodarstwa Agroturystycznego we Wtórku, lub w postaci wpłaty
na konto:
Maciej Parzydło
Ul. Ostrowska 43a, Wtórek, 63-400 Ostrów Wielkopolski
Polbank Ostrów Wielkopolski
Numer konta: 40234000090960103000006168
W tytule zawierając imię i nazwisko uczestnika, oraz numer turnusu.