wniosek - Bank Spółdzielczy w Olecku

Załącznik nr I.3 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej cz. I
Data wpływu
Numer
……………………………………….
miejscowość i data
BANK SPÓŁDZIELCZY W
OLECKU
WNIOSEK
O PRZYZNANIE KREDYTU
KRÓTKOTERMINOWEGO (DO 12 MIESIĘCY)
NA ZAKUP RZECZOWYCH ŚRODKÓW DO PRODUKCJI ROLNEJ
…………………………………………….
…………………………………………….
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Imię i nazwisko współmałżonka Wnioskodawcy
…………………………………………….
…………………………………………….
Imiona rodziców
Imiona rodziców
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
……………………………………….........
Telefon
……………………………………….........
Telefon
PESEL……………………………………...
PESEL……………………………………...
NIP………………………………………...
NIP………………………………………...
DOWÓD OSOBISTY
DOWÓD OSOBISTY
Seria………… nr………………………….
Seria………… nr………………………….
wydany przez ………………………………
wydany przez ……………………………..
……………………….dnia……………….
……………………… dnia……………….
BANK SPÓŁDZIELCZY W OLECKU
ZRZESZENIE BANKU POLSKIEJ SPÓŁDZIELCZOŚCI
INFORMACJA KREDYTOBIORCY
PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE
…………………………………………………………………………………………………...
IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY
…………………………………………………………………………………………………...
ADRES ZAMIESZKANIA
Na podstawie art. 247 KK oświadczam, że majątek wymieniony w niniejszej informacji
□ stanowi małżeńską wspólnotę majątkową
□ nie stanowi wspólnoty majątkowej,
Poza wymienionymi nie posiadam innych zobowiązań na rzecz innych osób fizycznych i prawnych.
Oświadczam, że
□ posiadam
□ nie posiadam
zobowiązań wobec Urzędu Gminy, Urzędu Skarbowego, KRUS-u, ZUS-u.
Wiarygodność danych podanych w oświadczeniu stwierdzam własnoręcznym podpisem
…………………., dnia ……………
…………………………………
Podpis kredytobiorcy
I POWIERZCHNIA OGÓLNA GOSPODARSTWA (W HA)
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
POWIERZCHNIA
1.
GRUNTY WŁASNE
2.
GRUNTY DZIERŻAWIONE
WARTOŚĆ (W ZŁ)
II ZABUDOWANIA W GOSPODARSTWIE
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ŁĄCZNA WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA
WARTOŚĆ W ZŁ WEDŁUG
UBEZPIECZENIA
III MASZYNY, URZĄDZENIA ORAZ NARZĘDZIA ROLNICZE
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
1.
CIĄGNIK
2.
KOMBAJN
3.
PRZYCZEPA, ROZRZUTNIK, ITP.
4.
6.
AGREGATY UPRAWOWE
INNY SPRZĘT ROLNICZY(KOSIARKI,
GRABIARKI, PŁUGI, ITP.)
SAMOCHÓD OSOBOWY
7.
SAMOCHÓD CIĘŻAROWY
5.
ILOŚĆ SZT.
OGÓLNA WARTOŚĆ W ZŁ
8.
9.
ŁĄCZNA WARTOŚĆ
IV ŚRODKI PIENIĘŻNE
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
1.
GOTÓWKA
2.
ŚRODKI NA RACHUNKU BANKOWYM
KWOTA (W ZŁ)
ŁĄCZNA KWOTA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH
V NALEŻNOŚCI
LP.
NAZWA DŁUŻNIKA
KWOTA NALEŻNOŚCI
TERMIN SPŁATY
1.
2.
3.
VI ZOBOWIĄZANIA
LP.
RODZAJ ZOBOWIĄZANIA
NAZWA BANKU/ PODMIOTU
WOBEC KTÓREGO ISTNIEJE
ZOBOWIĄZANIE
KREDYTY I POŻYCZKI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
POZOSTAŁE ZOBOWIĄZANIA
1.
2.
AKTUALNA
KWOTA
ZOBOWIĄZANIA
TERMIN
SPŁATY
VII ZAPASY
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
1.
PRODUKCJI ROŚLINNEJ (ZBOŻA, KISZONKA, SIANO, ITP.)
2.
PASZE
3.
NAWOZY MINERALNE
4.
ŚRODKI OCHRONY ROŚLIN
5.
PALIWA I OPAŁ
6.
STADO OBROTOWE
7.
INNE
WARTOŚĆ (W ZŁ)
ŁĄCZNA WARTOŚĆ
VIII INFORMACJA O POWIERZCHNI UPRAW
LP.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
WYSZCZEGÓLNIENIE
POWIERZCHNIA W HA
PSZENICA
JĘCZMIEŃ
ŻYTO
OWIES
PSZENŻYTO
KUKURYDZA NA ZIARNO
MIESZANKI ZBOŻOWE
STRĄCZKOWE ŁĄCZNIE Z MIESZANKAMI ZBÓŻ Z ROŚLINAMI
STRĄCZKOWYMI
GRYKA, PROSO, INNE ZBOŻA
ZIEMNIAKI
BURAKI CUKROWE
WARZYWA W UPRAWIE POLOWEJ
RZEPIK I RZEPAK
PLANTACJA DRZEW I KRZEWÓW OWOCOWYCH
TRUSKAWKI W UPRAWIE POLOWEJ
SZKÓŁKI
INNE…………………………………………………………………………………….
IX INFORMACJA O POGŁOWIU ZWIERZĄT
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
KONIOWATE
2
CIELĘTA PONIŻEJ 1 ROKU
3
BYCZKI PONIŻEJ 2 LAT
4
JAŁÓWKI PONIŻEJ 2 LAT
5
BYKI 2 LATA I WIĘCEJ
6
JAŁÓWKI 2 LATA I WIĘCEJ
7
KROWY MLECZNE
8
POZOSTAŁE KROWY
9
OWCE - OGÓŁEM
10
KOZY - OGÓŁEM
11
PROSIĘTA O WADZE PONIŻEJ 20 KG
12
LOCHY
13
POZOSTAŁA TRZODA CHLEWNA
14
BROJLERY KURZE
15
KURY NIOSKI
16
POZOSTAŁY DRÓB
17
PNIE PSZCZELE
18
INNE…………………………………………………………………………………….
ILOŚĆ SZT
"koniowate" - obejmuje: osły, muły, konie robocze, z wyłączeniem koni wyścigowych i przeznaczonych do jazdy rekreacyjnej
X ZESTAWIENIE WYDATKÓW I WPŁYWÓW W GOSPODARSTWIE ROLNYM
WYSZCZEGÓLNIENIE
STAN NA KONIEC
ROK POPRZEDNI
ROK BIEŻĄCY
ROK NASTĘPNY
2005
2006
2007
KOLEJNE LATA KREDYTOWANIA
2008
2009
PRZYCHODY ZE
SPRZEDAŻY
PRODUKCJI ROŚLINNEJ
PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ
POZOSTAŁEJ PRODUKCJI I
USŁUG
KOSZTY BEZPOŚREDNIE
PRODUKCJI ROŚLINNEJ
(NAWOZY, ŚR.OCHRONY,
NASIONA, PRACA NAJEMNA)
PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ
(PASZE, USŁUGI WET., ZAKUP
ZWIERZĄT)
POZOSTAŁEJ PRODUKCJI I
USŁUG
KOSZTY POŚREDNIE
PALIWA, ITP.
REMONTY BUDYNKÓW I
MASZYN
UBEZPIECZENIA
PODATKI
POZOSTAŁE
KOSZT KREDYTÓW
UDZIELONYCH (ODSETKI,
PROWIZJE)
DOPŁATY BEZPOŚREDNIE
SPŁATA KREDYTÓW
DOCHODY SPOZA
GOSPODARSTWA (NETTO)
KOSZTY UTRZYMANIA
RODZINY
Niniejszym wyrażam zgodę na włączenie moich danych przetwarzanych w Banku w związku z ubieganiem się o
kredyt (poręczeniem kredytu), a następnie w związku z ewentualną realizacją umowy kredytowej (umowy
poręczenia), na warunkach określonych w ustawie z dnia 29.08.1987r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr
133, poz.883).
Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności
karnej przewidzianej w ART. 297 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny (Dz.U., Nr 88, poz. 553).
…………………., dnia ……………
…………………………………
Podpis kredytobiorcy
*niepotrzebne skreślić
KWOTA I CEL KREDYTU
Proszę o przyznanie kredytu w kwocie ………………..
Wypłata kredytu nastąpi:
słownie złotych:
……….................………………………….…………...
gotówkowo, w kasie Banku
bezgotówkowo na rachunek
na okres od dnia……..................................................…
……………………………....……………..................
do dnia …….….……………………………………….
………………………………………………………..
nr
Cel kredytu:
Zakup rzeczowych środków do produkcji rolnej
Zobowiązuję się do spłaty kredytu w ……… ratach
miesięcznych, kwartalnych, półrocznych, jednorazowo
Odsetki płatne będą w terminach miesięcznych,
kwartalnych*, łącznie ze spłatą kredytu.
w dniu……………………………..*
PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE SPŁATY KREDYTU
weksel in blanco Kredytobiorcy
hipoteka na nieruchomości………………………….
poręczenie wekslowe (imię i nazwisko poręczyciela)…………...
cesja praw z……………………………………………
………………………………………………………….…
…………………………………………………………….
upoważnienie do dysponowania rachunkiem
bankowym nr ………………………………………….
poręczenie cywilne………………………………….
blokada środków na rachunku bankowym nr………….
zastaw na…………………………………………….
………………………………………………………….
przewłaszczenie……………………………………..
Grupowe Ubezpieczenie Na Życie Kredytobiorców
inne formy zabezpieczenia ……………………………
…………………………………………………………….
Niniejszym wyrażam zgodę na włączenie moich danych przetwarzanych w Banku w związku z ubieganiem
się o kredyt, a następnie w związku z ewentualną realizacją umowy kredytowej, na warunkach określonych
w ustawie z dnia 29.08.1987r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz.883).
Upoważniam „BS” do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku i załączonych
dokumentach.
Prawidłowość
powyższych
informacji
potwierdzam
własnoręcznym
podpisem
pod
rygorem
odpowiedzialności karnej przewidzianej w ART. 297 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny
(Dz.U., Nr 88, poz. 553).
…………………., dnia ……………
…………………………………
Podpis kredytobiorcy
*niepotrzebne skreślić