Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej

Załącznik nr 1
Wszystko wypełniamy dużymi (drukowanymi) literami.
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM DZIECKA ZAMIESZKAŁEGO
W OBWODZIE SZKOŁY
Dyrektor Gimnazjum nr 21
ul. Taczaka 1
w Gorzowie Wlkp.
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy ………………....Gimnazjum nr 21 w Gorzowie Wlkp.
DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
Imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
(rok/miesiąc/dzień)
Miejsce urodzenia: miejscowość/ województwo/kraj
/
/
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Kod
nr domu
nr lokalu
Miejscowość
Adres zameldowania dziecka, (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Kod
nr domu
nr lokal
telefon
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Dane matki/opiekunki prawnej‫٭‬:
Imię matki
Nazwisko matki
Telefon/e-mail (matki)
Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej‫٭‬
Ulica
nr domu/mieszkania
miejscowość
Dane ojca/opiekuna prawnego‫٭‬
Imię ojca
Nazwisko ojca
Telefon/ e-mail (ojca)
Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego‫٭‬
Ulica
nr domu/mieszkania
miejscowość
………………………………………………….
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego‫٭‬
‫٭‬niepotrzebne skreślić
W gimnazjum dodatkowo chcę uczyć się w pierwszej kolejności jednego z niżej wskazanych języków obcych
(właściwe podkreśl):
angielski
niemiecki
francuski
rosyjski
OŚWIADCZENIA
1.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w tym wizerunku, mojego dziecka przez szkołę, w celu podejmowania
działań edukacyjnych szkoły, prowadzenia konkursów, promocji osiągnięć i utrwalania pozytywnego wizerunku szkoły oraz
innych działań oświatowych, kulturalnych, sportowych czy edukacyjnych. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. 1182 ze zmianami).
……….…………………………………………….
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
2.
Oświadczam, że nie mam ograniczonej, ani nie jestem pozbawiony(a) władzy rodzicielskiej
……….…………………………………………….
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
INNE INFORMACJE O UCZNIU
(wypełnia szkoła)
Wynik sprawdzianu po klasie szóstej
Ocena końcowa z języka polskiego
Ocena końcowa z matematyki
Ocena końcowa z przyrody
Ocena końcowa z historii
Ocena końcowa z końcowaz języka ……………….......................
wpisać jaki język, którego dziecko uczyło się w SP
Ocena końcowa z zachowania
Inne osiągnięcia ucznia wymienione
na świadectwie ukończenia szkoły
SUMA PUNKTÓW
 niepotrzebne skreślić
Wolontariat
Osiągnięcia w konkursach przedmiotowych
Osiągnięcia sportowe