Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu Do klasy

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu
Do klasy ogólnej / do klasy z grupą o rozszerzonym języku angielskim*
(5 godz.) *właściwe otocz pętlą
Wniosek o przyjęcie dziecka
do Publicznego Gimnazjum im. Olimpijczyków Polskich w Stawigudzie
na rok szkolny 2016/ 2017
Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od 5 maja 2016 r. do 22 czerwca 2016 r. br. do godz. 15.00
w szkole wskazanej w pozycji nr 1 tzw. szkole pierwszego wyboru.
Data złożenia wniosku:
Sposób dostarczenia wniosku:
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imię*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce urodzenia
Zainteresowania/
uzdolnienia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJ E O DZIECKU,
zgodnie z załącznikiem nr 2, po przyjęciu dziecka do szkoły.
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Rodzic
Imię*
Opiekun
prawny
Nie udzieli
informacji
Nie żyje
Drugie imię*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**
Nieznany
Rodzic
mieszka za
granicą
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Rodzic
Opiekun
prawny
Nie udzieli
informacji
Imię*
Nie żyje
Nieznany
Rodzic
mieszka
za granicą
Drugie imię*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**
*oznaczone pola wymagane
** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zagubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifika cji.
Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.
KRYTERIA PRZYJĘĆ :
Kryterium
Liczba punktów
Dokumenty
Dziadkowie lub krewni kandydata
zamieszkują w obwodzie tej szkoły
3
Oświadczenie
Załącznik nr 1 do wniosku
Rodzeństwo kandydata spełnia
obowiązek w tej samej szkole lub
szkole podstawowej prowadzonej
przez Gminę Stawiguda
3
Potwierdzenie dyrektora szkoły
Rodzice/ prawni opiekunowie lub
dziadkowie / krewni kandydata
zamieszkują w pobliżu obwodu tej
szkoły
2
Oświadczenie
Załącznik nr 1 do wniosku
Rodzice/ prawni opiekunowie są
zatrudnieni lub prowadzą
działalność gospodarczą na
terenie Gminy Stawiguda
1
Oświadczenie
Załącznik nr 1 do wniosku
UWAGA!
Wypełnić w przypadku wyboru klasy z grupą o rozszerzonym języku angielskim:
W razie nie zakwalifikowania mojego dziecka do klasy z grupą o rozszerzonym języku angielskim
wyrażam, nie wyrażam zgody*, aby kontynuowało naukę w Państwa gimnazjum *Niewłaściwe skreślić
Ośw iadczam, że podane pow yżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………………
Podpis matki lub opiekunki prawnej
……………………………………….
podpis ojca lub opiekuna prawnego
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji
dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U.
z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianam i), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli
osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie
danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku
wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o
których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na
przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony.
Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o system ie oświaty oraz niektórych
innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7).
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych wyrażam zgodę na przetwarza nie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia
dziecka do szkoły w roku szkolnym 2016/ 2017
Administratorem danych jest dyrektor Publicznego Gimnazjum w Stawigudzie
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Dane podaję dobrowolnie.
Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń
w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.
Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
………………………………………………
Podpis matki lub opiekunki prawnej
……………………………………….
podpis ojca lub opiekuna prawnego
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU
Imię dziecka: …………………………………………….….
Nazwisko dziecka: ………………………………………….
Dyrektor Szkoły ……………………………………pot wierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do
szkoły.
…………………, dn. …………………..
…………………………………
pieczątka i podpis dy rektora
Załącznik nr 2 do wniosku o przyjęcie dziecka spoza obwodu
do Publicznego Gimnazjum w Stawigudzie:
Imię i nazwisko ucznia
Drugie imię
Oświadczenie o nauce religii
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach
religii TAK/NIE*
*odpowiednie proszę zakreślid pętlą
Zgoda na przetwarzanie wizerunku dziecka
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie w mediach:
Internecie, prasie, telewizji zdjęd i filmów zawierających
wizerunek mojego dziecka zarejestrowanych podczas
realizacji wszelkich działao szkolnych. Jednocześnie
przyjmuję do wiadomości, że wizerunek mojego dziecka
będzie wykorzystywany tylko i wyłącznie na potrzeby szkoły.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych mojego dziecka przez Publiczne
Gimnazjum im. Olimpijczyków Polskich w Stawigudzie. Zgoda
wydawana jest na okres kształcenia w gimnazjum.
Dane o szkole obwodowej, jeżeli dziecko jest
spoza obwodu Gimnazjum w Stawigudzie.
Dodatkowe informacje o stanie zdrowia dziecka
istotne w czasie edukacji szkolnej
(alergie, astma, inne schorzenia)
Informacje dodatkowe, jeżeli rodzic/opiekun
prawny chciałby o nich poinformowad dyrektora
szkoły np. dieta, rozwój psychofizyczny.
Opinia, orzeczenie z Poradni
Psychologiczno - Pedagogicznej
TAK/ NIE *
Czy uczeo będzie korzystał z obiadu na stołówce
szkolnej ? Koszt obiadu – 3 zł
TAK/ NIE *
*odpowiednie proszę zakreślid pętlą
*odpowiednie proszę zakreślid pętlą
Uwagi własne rodzica/ opiekuna prawnego
……………………………………
Miejscowośd i data
………………………………………………………..
podpis rodzica/opiekuna prawnego
Załącznik nr 1 do wniosku o przyjęcie dziecka spoza obwodu
do Publicznego Gimnazjum w Stawigudzie:
Oświadczenie rodzica/ opiekuna prawnego o spełnianiu kryteriów przyjmowania do szkól uczniów
spoza obwodu Publicznego Gimnazjum w Stawigudzie zgodnie z Uchwałą nr XIII/140/2016
Rady Gminy Stawiguda z dnia 3.03.2016 r.
Proszę zaznaczyć kryterium, które dotyczy państwa dziecka stawiając x w odpowiedniej rubryce.
Kryterium:
Dziadkowie lub krewni kandydata
zamieszkują w obwodzie tej szkoły
Rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek
w tej samej szkole lub szkole podstawowej
prowadzonej przez Gminę Stawiguda
/proszę dołączyć zaświadczenie dyrektora
szkoły/
Rodzice/ prawni opiekunowie lub dziadkowie
/ krewni kandydata zamieszkują w pobliżu
obwodu tej szkoły
Rodzice/ prawni opiekunowie są zatrudnieni
lub prowadzą działalność gospodarczą na
terenie Gminy Stawiguda
Potwierdzenie
spełniania
kryterium
Ocena komisji
rekrutacyjnej