Ocena wzrostu wewnątrzmacicznego i powikłań neonatologicznych

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 57-61, 2009
Ocena wzrostu wewnątrzmacicznego i powikłań neonatologicznych
w populacji noworodków z ciąż bliźniaczych
ANNA KOT 1, MAŁGORZATA MIRONIUK 1, WŁODZIMIERZ SAWICKI 2, BARBARA PIĘKOSZ-ORZECHOWSKA 1
Streszczenie
Celem badania była ocena zaburzeń wzrostu w populacji bliżniąt, analiza powiązań między wewnątrzmacicznymi zaburzeniami
wzrostu a obecnością powikłań w ciąży, oraz wpływ hipotrofii na okres adaptacji. Badaniem objęto 402 żywourodzone bliźnięta
przyjęte do Oddziału Neonatologicznego Katedry i Kliniki Położnictwa, Ginekologii i Onkologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego w okresie od 1.01.1990 do 31.12.2002. Hipotrofię stwierdzono u 34,6% badanych bliźniąt. Nie stwierdzono
istotnych powiązań między występującymi powikłaniami ciąży a wewnątrzmacicznymi zaburzeniami wzrostu. Hipotrofia nie stanowiła
czynnika ryzyka dla śmiertelności wśród noworodków, zamartwicy okołoporodowej oraz zaburzeń metabolicznych wśród bliźniąt.
Wskaźnik wcześniactwa był znacząco większy w populacji bliźniąt non-SGA (59,3%) niż u noworodków SGA(23,0%).
Słowa kluczowe: bliźnię, noworodek, hipotrofia.
W pierwszej połowie ciąży wzrastanie płodów z ciąży
bliźniaczej i pojedynczej przebiega podobnie. W drugiej
połowie ciąży bliźniaczej następuje spowolnienie tempa
wzrostu płodów ze względu na stopniowo pojawiającą się
niewydolność maciczno-łożyskową [64]. Hipotrofia jest
drugą obok wcześniactwa przyczyną niskiej urodzeniowej
masy ciała bliźniąt. Noworodki hipotroficzne i dzieci urodzone przedwcześnie są narażone na występowanie licznych powikłań okresu adaptacyjnego. Z uwagi na to monitorowanie rozwoju i dobrostanu płodów w ciąży bliźniaczej stanowi niezwykle istotny element intensywnej opieki
perinatalnej.
Celem pracy była:
1) ocena rozwoju somatycznego według siatek centylowych oraz urodzeniowej masy ciała w populacji noworodków z ciąż bliźniaczych,
2) analiza zależności między zaburzeniami wzrostu wewnątrzmacicznego bliźniąt a występowaniem powikłań w przebiegu ciąży u matki oraz płcią dziecka,
3) ocena wpływu hipotrofii płodu na częstość i rodzaj
powikłań neonatologicznych.
Materiał i metodyka
Badaniem objęto 402 żywo urodzone noworodki z ciąż
bliźniaczych urodzone między 24. a 42. t.c. w Katedrze
i Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej
w Warszawie od 1. 01. 1990 do 31. 12. 2002. W badanej populacji 201 dzieci było noworodkami płci męskiej i 201 płci
żeńskiej.
W badanym materiale oceniono częstość występowania oraz rodzaj zaburzeń wzrostu wewnątrzmacicznego.
Analizie poddano wpływ występowania powikłań w prze-
biegu ciąży na odsetek zaburzeń wzrostu wewnątrzmacicznego bliźniąt. Oceniono zależność między występowaniem
hipotrofii a ryzykiem wcześniactwa, zamartwicy urodzeniowej, zgonu pourodzeniowego, zaburzeń oddychania
oraz zaburzeń metabolicznych.
Urodzeniową masę ciała oceniano stosując siatki centylowe według Brzozowskiej. Hipotrofię wyznaczała masa
ciała <10. centyla dla danego wieku płodowego i płci
(SGA), a hipertrofię – masa ciała > 90. centyla dla danego
wieku płodowego i płci (LGA). Noworodki, których urodzeniowa masa ciała była $ 10. centyla i # 90. centyla zakwalifikowano do grupy dzieci o masie ciała odpowiedniej
do wieku (AGA).
Do grupy kobiet z ciążą powikłaną zaliczono te matki,
u których w przebiegu ciąży stwierdzono: zakażenie dróg
moczowych, nadciśnienie tętnicze, niewydolność cieśniowo-szyjkową, cholestazę, przedwczesne odklejenie łożyska, wielowodzie, cukrzycę, zapalenie płuc.
Wiek płodowy obliczano na podstawie terminu ostatniej miesiączki według reguły Naegelego. Za poród przedwczesny uznano poród między 23. a 37. t.c. Najmłodsze
dzieci w badanej populacji urodziły się w wieku 24 tygodni.
Wszystkie dzieci urodzone $37. t.c. uznano za donoszone.
Stan urodzeniowy badanych noworodków oceniano
według skali Apgar. Stan urodzeniowy oceniony na 0-4
punkty uznano za ciężki, 5-7 punktów – za średni, 8-10 punktów – za dobry. Biorąc pod uwagę większą wartość rokowniczą punktacji w 5. minucie życia, badaną grupę poddano
analizie uwzględniając wartość punktacji właśnie w 5. minucie. Za zamartwicę urodzeniową uznano stan noworodka
oceniony na #4 punkty w skali Apgar w 5. minucie życia.
Do grupy noworodków z zaburzeniami oddychania
zakwalifikowano wszystkie bliźnięta, u których nieprawid-
1
Oddział Neonatologiczny, Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego,
Akademia Medyczna w Warszawie
2
Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego, Akademia Medyczna w Warszawie
58
A. Kot, M. Mironiuk, W. Sawicki, B. Piękosz-Orzechowska
Wyniki
W badanej populacji 402 bliźniąt 257 dzieci (63,9%)
urodziło się z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego i płci (AGA – m.c. między 10. a 90. centylem), 139
(34,6%) z masą ciała za małą (SGA – m.c. < 10. centyla) i 6
(1,5%) z masą ciała za dużą (LGA – m.c. > 90. centyla) do
wieku płodowego i płci. W badanym materiale były 22
pary żywo urodzonych bliźniąt, u których różnica urodzeniowych mas ciała była $25%.
Urodzeniową masę ciała noworodków z ciąż bliźniaczych według siatek centylowych przedstawiono na rycinie 1.
100
Liczba par noworodków
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
AGA/AGA AGA/SGA SGA/SGA LGA/LGA AGA/LGA LGA/SGA
Ryc. 1. Urodzeniowa masa ciała noworodków
z ciąż bliźniaczych według siatek centylowych
Analizę urodzeniowej masy ciała według siatek centylowych w parach bliźniąt przedstawiono na rycinie 2.
Spośród 198 ciąż bliźniaczych zakończonych urodzeniem dwojga żywych dzieci 95 ciąż (48,0%) zakończyło się
urodzeniem obu dzieci z masą ciała odpowiednią do wieku
płodowego (AGA/AGA). W przebiegu 103 ciąż bliźniaczych
(52%) rozwój co najmniej jednego z dwojga dzieci był nieprawidłowy (SGA lub LGA). 61 (30,8%) kobiet w ciąży bliźniaczej urodziło dwoje dzieci, z których jedno było noworodkiem eutroficznym, zaś drugie – hipotroficznym (AGA/
SGA). Pary bliźniąt, w których oba noworodki były za małe
300
Liczba noworodków
łowości adaptacji ze strony układu oddechowego wymagały leczenia oddechowego. Wyodrębniono grupę noworodków z zaburzeniami oddychania umiarkowanego stopnia obejmującą te dzieci, które wymagały wsparcia oddechowego typu CPAP, i grupę dzieci z ciężkimi zaburzeniami oddychania, do której zaliczono noworodki wymagające zastosowania wentylacji zastępczej.
Hipoglikemię oznaczało stężenie glukozy we krwi poniżej 40 mg%, bez względu na stopień dojrzałości noworodka. Za normę wapnia całkowitego w surowicy krwi
przyjęto wartość 1,85 mmol/l.
Analizę statystyczną badanego materiału wykonano za
pomocą testu χ2. Wartość p < 0,05 uznano za istotną statystycznie.
250
200
150
100
50
0
<10 centyla
10 – 90 centyl
>90 centyla
Ryc. 2. Urodzeniowa masa ciała dzieci w parach bliźniąt
w stosunku do wieku płodowego (SGA/SGA) stanowiły
19,2% badanej grupy (76 dzieci). W pozostałych przypadkach wystąpiły następujące sekwencje mas ciała współbliźniąt: oba noworodki LGA – 2 pary (1,0%), jeden noworodek (LGA), drugi SGA – 1 para (0,5%), i 1 para (0,5%),
w której urodzeniowa masa ciała pierwszego bliźnięcia
była za duża (LGA), drugiego – odpowiednia do wieku płodowego (AGA).
W przypadkach 6 ciąż powikłanych wewnątrzmacicznym zgonem jednego z bliźniąt urodziły się dzieci z masą
ciała odpowiednią do wieku (AGA) – 5 noworodków i jedno bliźnię z urodzeniową masą ciała < 10. centyla (SGA).
Urodzeniową masę ciała noworodków z ciąż bliźniaczych przedstawiono w tabeli 1.
Z masą ciała powyżej 2200 g urodziło się 63,7% bliźniąt
w tym jeden z masą ciała >4000 g (4050 g). Urodzeniowa
masa ciała co trzeciego noworodka z ciąży bliźniaczej
mieściła się między 1500 i 2200 g. Odsetek dzieci z bardzo
małą urodzeniową masą ciała (<1500 g) wynosił 8,7% (35
noworodków), w tym 8 bliźniąt urodziło się ze skrajnie
małą urodzeniową masą ciała (<1000 g), co stanowiło 2%.
W tabeli 2 przedstawiono rozkład urodzeniowej masy
ciała bliźniąt w grupie noworodków matek z ciążą powikłaną i ciążą przebiegającą bez powikłań.
Nie stwierdzono, aby centyl urodzeniowej masy miał
istotny związek z matczyną patologią w ciąży. Mimo że
u 20/183 matek wystąpiło nadciśnienie tętnicze w przebiegu ciąży, częstość urodzeń noworodków hipotroficznych w grupie bliźniąt z ciąży powikłanej i ciąży bez powikłań nie różniła się istotnie.
W grupie 402 żywo urodzonych bliźniąt przeprowadzono analizę rozwoju somatycznego dzieci z uwzględnieniem wieku płodowego (tab. 3).
Za małą masę ciała, jak na swój wiek płodowy, miało
32 (17,0%) wcześniaków, natomiast w grupie dzieci donoszonych aż 107 (50,0%) urodziło się z masą ciała poniżej
10. centyla – p < 0,001. Stwierdzono również istotną różnicę między odsetkiem noworodków eutroficznych w grupie
bliźniąt urodzonych przedwcześnie, który wynosi 80,3
i w populacji noworodków donoszonych – 49,5 (p < 0,001).
Noworodki hipertroficzne rodziły się 5 razy częściej wśród
wcześniaków niż w grupie bliźniąt donoszonych.
Ocena wzrostu wewnątrzmacicznego i powikłań neonatologicznych w populacji noworodków z ciąż bliźniaczych
Tabela 1. Urodzeniowa masa ciała noworodków z ciąż bliźniaczych
Masa ciała badanych noworodków [g]
Liczba
noworodków
Liczba
(%)
500-999
1000-1499
1500-2200
> 2200
8
(2,0)
27
(6,7)
111
(27,6)
256
(63,7)
Tabela 2. Urodzeniowa masa ciała bliźniąt a powikłania ciąży u matki
Centyl
urodzeniowej
masy ciała
noworodków
Powikłania ciąży
nieobecne
(N = 219)
obecne
(N = 183)
Istotność
statystyczna
n
%
n
%
< 10
58
31,7
81
37,0
n.s.
10-90
120
65,6
137
62,6
n.s.
> 90
5
2,7
1
0,5
–
Tabela 3. Urodzeniowa masa ciała bliźniąt według siatek centylowych
w zależności od wieku płodowego
Centyl
urodzeniowej
masy ciała
noworodków
Wiek płodowy noworodków
< 37 tygodni
(N = 188)
Istotność
statystyczna
$ 37 tygodni
(N = 214)
n
%
n
%
< 10
32
17,0
107
50,0
p < 0,001
10-90
151
80,3
106
49,5
p < 0,001
> 90
5
2,7
1
0,5
–
Tabela 4. Urodzeniowa masa ciała bliźniąt a płeć dzieci w parach
Centyl
urodzeniowej
masy ciała
noworodków
Dziewczynki z pary bliźniąt płci
jednoimiennej
(N = 139)
różnoimiennej
(N = 62)
Chłopcy z pary bliźniąt płci
jednoimiennej
(N = 139)
różnoimiennej
(N = 62)
Istotność
statystyczna
n
%
n
%
n
%
n
%
48
345
19
30,61)
43
30,95)
28
45,22)
1-2 n.s.
5-2 n.s.
10-90
86
619
42
67,83)
96
69,16)
34
54,84)
3-4 n.s.
6-4 n.s.
> 90
5
36
1
16
–
–
< 10
–
Tabela 5. Problemy neonatologiczne noworodków hipotroficznych
Urodzeniowa masa ciała
Problemy
neonatologiczne
< 10. centyla
(N = 139)
$ 10. centyla
(N = 263)
Istotność
statystyczna
n
%
n
%
Umieralność pourodzeniowa
4
2,9
14
5,3
n.s.
Wcześniactwo
32
23,0
156
59,3
p < 0,001
Zamartwica okołoporodowa
4
2,9
7
2,7
n.s.
Zaburzenia oddychania
7
5,0
46
17,5
p < 0,01
Powikłania metaboliczne
36
25,9
66
25,1
n.s.
59
60
A. Kot, M. Mironiuk, W. Sawicki, B. Piękosz-Orzechowska
Analizę rozwoju somatycznego bliźniąt w zależności
od płci noworodków i płci dzieci w parze bliźniąt przedstawiono w tabeli 4.
W grupie dzieci z par bliźniąt o płci różnoimiennej
hipotrofię stwierdzono u 30,6% dziewczynek (19/62)
i 45,2% chłopców (28/62). Nie była to jednak różnica istotna statystycznie.
Wszystkie przypadki hipertrofii (LGA) dotyczyły bliźniąt płci żeńskiej. Aż 5 spośród 6 dziewczynek LGA pochodziło z par o płci jednoimiennej.
Wobec wysokiego, bo aż 34,6 odsetka hipotrofii w badanej populacji noworodków z ciąż bliźniaczych prześledzono umieralność, częstość wcześniactwa, zamartwicy
urodzeniowej, zaburzeń oddychania i metabolicznych
w grupie dzieci z urodzeniową masą ciała poniżej 10. centyla i porównano z analogicznymi wskaźnikami w grupie
dzieci z urodzeniową masą ciała $10. centyla. Wyniki
analiz przedstawiono w tabeli 5.
Nie stwierdzono, aby umieralność pourodzeniowa
noworodków, zamartwica okołoporodowa czy wystąpienie
powikłań metabolicznych korelowały z zaburzeniami
wzrostu wewnątrzmacicznego. Odsetek wcześniactwa
w grupie bliźniąt eutroficznych wynosił 59,3 i był dwukrotnie wyższy niż wśród noworodków SGA (32/139 – 23,0).
Natomiast odsetek noworodków hipertroficznych (LGA)
w grupie wcześniaków (2,7) był ponad 5-krotnie wyższy
niż w grupie noworodków donoszonych (0,5). Nie była to
jednak różnica istotna statystycznie (tabela 3).
Dyskusja
Ciąża mnoga jest powszechnie uważana za czynnik
ryzyka hipotrofii płodu. Według danych z piśmiennictwa
krzywe wzrostu dla bliźniąt wskazują, w porównaniu
z dziećmi z ciąż pojedynczych, na spowolnienie tempa
przyrostu masy ciała płodu od 34. lub nawet od 32. tygodnia ciąży [2, 6]. Przyczyną jest najczęściej tzw. niewydolność maciczno-łożyskowa, doprowadzająca do zmniejszenia dopływu krwi do organizmu płodu/płodów, do której
dochodzi w trzecim trymestrze ciąży. U bliźniąt obserwuje
się tzw. hipotrofię asymetryczną, to znaczy taką, przy
której urodzeniowa masa ciała jest za mała w stosunku do
wieku płodowego i płci (<10. centyla), natomiast obwód
głowy oraz długość ciała są odpowiednie do wieku płodowego (między 10. a 90. centylem) [2, 4]. W badanej populacji noworodków z ciąż bliźniaczych 34,6% dzieci urodziło
się z masą ciała za małą jak na swój wiek płodowy. Odsetek noworodków hipotroficznych w badanej grupie bliźniąt urodzonych przedwcześnie wynosił 17,0, podczas gdy
wśród noworodków bliźniaczych donoszonych aż 50,0. Jak
wykazały przedstawione analizy własne, hipotrofia płodu
nie stanowiła wskazania do wcześniejszego ukończenia
ciąży bliźniaczej. Uważa się, że hipotrofia stanowi czynnik
ryzyka porodu przedwczesnego ze względu na stan zagrożenia życia płodu [5].
Zgodnie z danymi z literatury u noworodków za małych na wiek płodowy częściej występują hipokalcemia,
hipotermia, hipoglikemia, policytemia. Zdolności obronne
noworodków hipotroficznych są obniżone, a ryzyko zamartwicy śródporodowej wzrasta do 50%. Umieralność
okołoporodowa płodów i noworodków hipotroficznych
w porównaniu z eutroficznymi wzrasta od 2,5 do 7 razy
[1, 5, 8]. Wyniki analiz własnych nie potwierdziły tych obserwacji. Odsetek zgonów noworodków w 1. tygodniu życia w grupie dzieci z urodzeniową masą ciała za małą i odpowiednią do wieku płodowego był porównywalny (2,9%
vs 5,3%). Podobnie nie stwierdzono istotnej różnicy
w częstości występowania zamartwicy okołoporodowej
(2,9% vs 2,7%) i powikłań metabolicznych (25,9% vs 25,1%).
Analizując rozwój somatyczny noworodków w parach
bliźniąt stwierdzono, że w przebiegu 103 ciąż bliźniaczych
rozwój co najmniej jednego z dwojga dzieci był nieprawidłowy. Tak więc co druga matka z ciążą bliźniaczą, zakończoną urodzeniem dwojga żywych dzieci, urodziła jedno
lub dwoje dzieci z masą ciała nieodpowiednią do wieku
płodowego.
Zgodnie z wynikami analiz własnych nie stwierdzono,
aby płeć dzieci w parze bliźniąt (jednoimienna, różnoimienna) wpływała na ich wzrost wewnątrzmaciczny. Zwraca
uwagę fakt, że w parach bliźniąt o jednoimiennej płci
dziewczynki częściej niż chłopcy miały urodzeniową masę
ciała odpowiednią do wieku płodowego (67,8% vs 54,8%),
natomiast chłopcy częściej niż dziewczynki – za małą na
wiek płodowy (45,2% vs 30,6%). Nie była to wprawdzie
różnica istotna statystycznie, ale być może już w tym wieku wyodrębnia się grupa chłopców „po rycersku” ustępujących dziewczynkom, zapewniając im lepsze warunki
odżywiania wewnątrzmacicznego.
Podobnie ciekawa wydaje się obserwacja dotycząca
bliźniąt za dużych na swój wiek płodowy (LGA). Zgodnie
z danymi z piśmiennictwa z nadmierną urodzeniową masą
ciała istotny związek ma męska płeć dziecka. Wśród noworodków LGA trzykrotnie częściej spotyka się chłopców niż
dziewczynki [3, 7]. Uważa się, że predyspozycja do nadmiernego przyrostu masy ciała u płodów płci męskiej jest
związana z czynnością hormonalną gonad w życiu wewnątrzmacicznym. Tymczasem w materiale własnym stwierdzono, że wszystkie bliźnięta za duże na swój wiek płodowy były noworodkami płci żeńskiej.
Wnioski
1) Ciąża bliźniacza stanowi istotny czynnik ryzyka hipotrofii płodu – 34,6% badanych noworodków urodziło
się z masą ciała <10. centyla.
2) W badanej populacji 36,3% bliźniąt urodziło się z masą
ciała < 2200 g, w tym 8,7% z: bardzo małą (6,7%) lub
skrajnie małą (2%) masą ciała.
3) Nie stwierdzono istotnych zależności między matczyną patologią ciąży i płcią dziecka a zaburzeniami
wzrostu wewnątrzmacicznego płodu.
4) Odsetek wcześniactwa w grupie bliźniąt z urodzeniową masą ciała $10. centyla (59,3%) był 2,5-krotnie wyż-
Ocena wzrostu wewnątrzmacicznego i powikłań neonatologicznych w populacji noworodków z ciąż bliźniaczych
szy niż w grupie dzieci z urodzeniową masą ciała <10.
centyla (23,0%).
5) Ciąża bliźniacza powikłana hipotrofią płodu nie stanowiła istotnego ryzyka zgonu pourodzeniowego, zamartwicy urodzeniowej i zaburzeń adaptacyjnych
u noworodka.
Piśmiennictwo
[1] Guaschino S., Spinillo A., Stola E., Pesando P.C. (1987)
Growth retardation, size at birth and perinatal mortality in
twin pregnancy. Int. J. Gynaecol. Obstet. 25: 399-403.
[2] Hennequin Y., Rorive S., Vermeylen D., Pardou A. (1999)
Twins: interpretation of height-weight curves at birth. Rev.
Med. Brux. 20(2): 81-85.
[3] Król M., Mironiuk M., Jezierska-Kasprzyk K., Garbarczyk A.
(2000) Neonatologiczna ocena noworodków „olbrzymich”.
Przegl. Pediatr. 1(30): 20-24.
61
[4] Leibschang J., Kęsicka J., Żołnierczyk P. et al. (1997) Hipotrofia płodu – I. Etiologia, czynniki ryzyka. Med. Wieku Rozw.
1(4): 547-569.
[5] Leibschang J., Raczyński A., Bańkowska E. et al. (1998)
Hipotrofia płodu – III. Przebieg ciąży i porodu. Med. Wieku
Rozw. 2(2): 187-214.
[6] Luke B., Minogue J., Witter F.R., Keith L.G. i wsp. (1993) The
ideal twin pregnancy: patterns of weight gain, discordancy,
and length of gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 169: 588-597.
[7] Meshari A.A., De Silva S., Rahman J. (1990) Fetal macrosomia – maternal risks and fetal outcome. Int. J. Gynecol. Obs-
tet. 32: 215-219.
[8] Szymański W. (1998) Hipotrofia płodu. Klin. Perinat. Gin. 25:
263-269.
J
Anna Kot
Oddział Neonatologiczny
Wojewódzki Szpital Bródnowski, SPZOZ
ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa
The evaluation of intrauterine growth disorders and neonatological complications
in the population of twins
The aim of the study was: the evaluation of growth disorders in twins, analysis of correlation between intrauterine growth disturbances and the presence of complications of pregnancy, and the influence of hypotrophy on the course of adaptation. The study included
402 live born twins delivered in Neonatological Unit of Chair and Department of Obstetrics, Gynaecology and Oncology, II Faculty
of Medicine, Medical University of Warsaw between January 1, 1990 and December 31, 2002. Hypotrophy was found in 34.6% of examined twins. There was no significant correlation between complications of pregnancy and fetal growth disturbances. Hypotrophy was
not a risk factor for neonatal mortality, birth asphixia or metabolic disorders in twins. Prematurity rate was significantly greater for
the population of non-SGA twins (59.3%) than for SGA newborns (23.0%).
Key words: twin, newborn, hypotrophia