deklaracja celu grupowe ubezpieczenia na ycie generali

DEKLARACJA CELU
GRUPOWE UBEZPIECZENIA NA !YCIE GENERALI
Dlaczego warto przyst"pi# do ubezpieczenia...
Ø Ubezpieczenie skonstruowane jest na warunkach grupowego ubezpieczenia, a co za tym idzie wysoko!" op#acanej sk#adki jest znacznie
ni$sza ni$ w ubezpieczeniu indywidualnym.
Ø Ochrona ubezpieczeniowa w ramach poni$szego zakresu dzia#a przez 24 godziny na dob% na ca#ym !wiecie.
Karencje (ograniczenie odpowiedzialno$ci):
Ø Urodzenie dziecka (równie% dziecka martwego) – karencja 10 m-cy.
Ø Dzienne $wiadczenie za pobyt w szpitalu w ci&gu pierwszych 30 dni uczestnictwa w ubezpieczeniu, b%dzie wyp#acone, je$eli pobyt by#
Ø
spowodowany nieszcz%!liwym wypadkiem.
Pozosta&e $wiadczenia – karencja 6 m-cy. Karencja nie ma zastosowania do zdarze' b*d"cych nast*pstwem NW.
ZAKRES UBEZPIECZENIA
Zgon ubezpieczonego w wyniku:
Wysoko$ci $wiadcze'
75 000 z&
50 000 z&
35 000 z&
25 000 z&
a) wypadku komunikacyjnego
b) nieszcz%!liwego wypadku
c) wylewu lub zawa#u
d) choroby / !mierci naturalnej
Trwa&y uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku:
320 z& / 32 000 z&
180 z& / 18 000 z&
a) nieszcz%!liwego wypadku – za 1% / za 100 %
b) zawa#u lub udaru – za 1% / za 100 %
Powa%ne zachorowanie ubezpieczonego (zawa u!serca,!udaru!mózgu,!nowotworu!z o"liwego,!niewydolno"ci!nerek,!
leczenia!operacyjnego!choroby!wie#cowej!(by-pass),!przeszczepu!du$ych!narz%dów,!utraty!wzroku,!guzów!mózgu,!oparzenia,!operacji!aorty,!
angioplastyki!naczy#!krwiono"nych,!operacji!zastawek!serca,!anemii!aplastycznej,!choroby!Creutzfelda-Jakoba,!!zaka$enia!wirusem!HIV)
Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego
Zgon wspó&ubezpieczonych:
4 000 z&
16 000 z&
8 000 z&
3 000 z&
1 300 z&
1 400 z&
600 z&
a) wspó#ma#$onka ubezpieczonego w wyniku NW
b) wspó#ma#$onka ubezpieczonego
c) dziecka ubezpieczonego
d) rodziców oraz te!ciów ubezpieczonego
Urodzenie si* martwego dziecka
Urodzenie si* dziecka ubezpieczonemu
Dzienne $wiadczenie szpitalne za: (min. pobyt w szpitalu 4 dni)
1-14 dzie' – 60 z&
15-180 dzie' – 30 z&
1-14 dzie' – 36 z&
15-180 dzie' – 30 z&
1-5 dzie' – 60 z&
a) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku wypadku/dzie'
b) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby/dzie'
c) OIOM - dodatkowo
Miesi*czna sk&adka &"czna: (w tym sk&adka cz&onkowska w wysoko$ci 3 z&):
Imi* i nazwisko
Adres
5 000 z&
38 z&
PESEL
Ulica
Kod pocztowy, miejscowo$#
Przyst*puj"c do proponowanego ubezpieczenia :
jestem/by#em zatrudniony w :
informacj% otrzyma#em od :
O$wiadczam i% zapozna&em/am si* z tre$ci" OWU Certum Max nr L/1/4/2/2005 z dnia 23 lutego 2005 roku.
O!wiadczam, $e jestem zainteresowany/a przyst&pieniem od dnia 1 ........................... 201..... r. do ubezpieczenia proponowanego przez
GENERALI !ycie. Niniejszym zobowi&zuj% si% wp#aca" sk#adk% ubezpieczeniow& z góry na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania
Rozwoju Nauki prowadzone przez Bank Millenium SA nr: 27
1160 2202 0000 0000 7958 8721.
Jednocze!nie upowa$niam Stowarzyszenie WRN do przekazywania sk#adki do GENERALI (ycie oraz Nestor w terminach okre!lonych w
umowach. Przyjmuj% równie$ do wiadomo!ci, $e w rocznic% ubezpieczenia wysoko!ci !wiadcze' oraz sk#adki mog& ulec zmianie. O ewentualnej
zmianie warunków dany ubezpieczony b%dzie odpowiednio wcze!niej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN.
Tym samym, wyra$am zgod% na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych *Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z pó+niejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty
wspó#pracuj&ce; w tym Nestor Sp. z o.o. Nestor Serwis, PZU (ycie S.A. i CORIS Service Sp. z o.o.
......................................... .....................................................................................
data
w#asnor%czny czytelny podpis
*
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki dzia#a na podstawie przepisów ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r. Prawo o stowarzyszeniach ( tekst jednolity Dz.U. z
2001 nr 79, poz 855) ;
Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do okre!lania zobowi&za' z tytu#u umowy ubezpieczenia
Deklaracja przystąpienia Pracownika do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM Max
(DP2_C/CM_GL)
1)
Nazwa Ubezpieczającego*
Stowarzyszenie Wspierania
Rozwoju Nauki
Nr polisy*
1
2 6 3 0
3 7
Dane o Pracowniku
Nazwisko*
Data urodzenia*
Imię*
d
PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)*
d
m
Obywatelstwo (jeśli inne niż polskie)*
m
r
r
r
r
Zawód wykonywany*
czáonek stowarzyszenia
Adres do korespondencji
Ulica*
Nr domu*
Kod pocztowy*
Nr mieszkania*
Miejscowość*
Tel. komórkowy*
E-mail
Podany numer telefonu komórkowego służy także do wysłania w formie SMS informacji dotyczących obsługiwanych umów ubezpieczenia np. klucza aktywacyjnego niezbędnego do zarejestrowania się w Koncie Klienta, itp.
Uposażeni
Jako Uposażonego/Uposażonych do otrzymania świadczenia w przypadku mojej śmierci wyznaczam:
Nazwisko*
Lp.
Imię*
Data urodzenia*
% sumy
ubezpieczenia*
Adres stałego zamieszkania*
(ulica/miejscowość, nr domu, kod pocztowy)
Razem
100%
Oświadczenia
1. Wyrażam zgodę na objęcie mojego życia i zdrowia ochroną ubezpieczeniową z sumą ubezpieczenia wynikającą z Umowy oraz upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu wymaganej zgody na zmianę warunków
zastrzeżonej na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej. Pełnomocnictwo obejmuje także umocowanie do ustanawiania dalszych pełnomocników.
2. Oświadczam, że w dniu wypełniania niniejszej Deklaracji:
NIE
a)
jestem hospitalizowany(a)
b)
przebywam na ponad 14-dniowym zwolnieniu lekarskim
TAK
TAK
NIE
W przypadku zaznaczenia w pkt. a) lub w pkt. b) odpowiedzi TAK, konieczne jest dołączenie do niniejszej Deklaracji dokumentacji potwierdzającej okres i warunki objęcia ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia.
3. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywałem(am) na zwolnieniu lekarskim trwającym nieprzerwanie 4 tygodnie lub więcej
TAK
NIE
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK oraz sumy ubezpieczenia w wysokości, co najmniej 100 000 zł, do niniejszej Deklaracji należy dołączyć wypełniony Kwestionariusz medyczny (dostępny u Ubezpieczajacego, w oddziałach
lub na stronie www.generali.pl).
4. Wyrażam zgodę na przekazanie na żądanie Generali Życie T.U. S.A. przez podmioty, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. (Dz.U. Nr 112, poz. 654) o działalności leczniczej, które udzielały mi lub udzielać będą
świadczeń zdrowotnych informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej na moją rzecz Umowy
i wysokością tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Wyrażam zgodę na poddanie się badaniom diagnostycznym, włącznie z pobraniem krwi w kierunku przeciwciał
anty-HIV, z wyłączeniem badań genetycznych.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali Życie T.U. S.A. moich danych osobowych zawartych w deklaracji przystąpienia w celu niezbędnym do obsługi i wykonywania Umowy Ubezpieczenia.
6.
Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Generali Życie T.U. S.A. moich danych osobowych Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o.
z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu marketingowym oraz analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane.
7.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji przystąpienia przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance
sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu marketingowym oraz analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane.
8. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe zawarte w deklaracji przystąpienia będą przetwarzane przez Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna jako administratora tych danych, z siedzibą w Warszawie, przy
ul. Postępu 15B, w celu niezbędnym do obsługi i wykonania Umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług, a także w celu wykonywania obowiązków wynikających z Ustawy z dnia 16
listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 46, poz. 276). Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy.
Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.
9.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej promującej usługi wskazanych wyżej podmiotów przesłanej za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
10. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany/a, że Towarzystwo udostępnia za pośrednictwem internetu serwis informacyjno-transakcyjny o nazwie Konto Klienta.
Korzystanie z Konta Klienta odbywa się na warunkach określonych w Regulaminie świadczenia usług drogą elektroniczną (zwanym dalej „Regulaminem”), którego treść dostępna jest w Koncie Klienta oraz na stronie internetowej
Towarzystwa www.generali.pl. Korzystanie z Konta Klienta wymaga akceptacji Regulaminu.
Klucz aktywacyjny umożliwiający zarejestrowanie się w Koncie Klienta zostanie przekazany za pośrednictwem SMS na podany w Deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia numer telefonu.
Klucz aktywacyjny nie zostanie wysłany, jeżeli został przekazany w związku z poprzednio zawartą umową indywidualnego ubezpieczenia lub przystąpieniem do umowy grupowego ubezpieczenia albo jeżeli wcześniej korzystano z usług
serwisu informacyjno-transakcyjnego o nazwie Portal.
Data*
d
Podpis Pracownika*
d
m
m
r
r
r
r
1-304-01.2013
Generali Życie T.U S.A
ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09 08
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952
Kapitał zakładowy: 61.000.000 PLN w pełni opłacony; NIP: 521-28-87-341. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod numerem 26.
Składki - część dla Ubezpieczającego (wypełnia Pracownik)
Ja, niżej podpisany(a) …………………………………………………………………...……………………….. deklaruję następujące wysokości składek:
(imię i nazwisko Pracownika)
Składka ochronna
Składka inwestycyjna
Opłacana z środków:
w kwocie lub w % miesięcznego wynagrodzenia brutto Ubezpieczonego
-
W1
Podgrupa
W2
-
w kwocie
35
-
W3
Pracodawcy
-
zł
-
w % mojego miesięcznego
wynagrodzenia brutto
Data
d
Pracownika
zł
-
Podpis Pracownika
d
m
m
r
r
r
r
-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Składki - część dla Towarzystwa
Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że otrzymałem i zapoznałem się z warunkami ubezpieczenia, o których stanowi Umowa zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Generali Życie T.U. S.A. (zwaną dalej
1)
Towarzystwem), w tym z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM Max , zakresem ochrony oraz wysokością sum ubezpieczenia wynikających z Umowy.
Deklaruję następujące wysokości składek, które będą przelewane na rachunek Towarzystwa z częstotliwością zadeklarowaną przez Ubezpieczającego we wniosku o zawarcie Umowy Grupowego
1)
Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM Max :
Składka ochronna
Składka inwestycyjna
Opłacana z środków:
w kwocie lub w % miesięcznego wynagrodzenia brutto Ubezpieczonego
-
W1
Podgrupa
w kwocie
35
W2
-
W3
w % mojego miesięcznego
wynagrodzenia brutto
Pracownika
-
Pracodawcy
-
zł
-
zł
-
Podział składki inwestycyjnej
Ustanawiam następujący podział składki inwestycyjnej opłacanej z moich środków pomiędzy fundusze:
Grupowy Agresywny
Grupowy Mieszany
Grupowy Obligacji
Zabezpieczenie Emerytalne
Razem
1
0
0
%
0
0
%
Ustanawiam następujący podział składki inwestycyjnej opłacanej ze środków Pracodawcy pomiędzy fundusze:
Grupowy Agresywny
Grupowy Mieszany
Grupowy Obligacji
Zabezpieczenie Emerytalne
Razem
1
Data*
d
Podpis Pracownika*
d
m
m
r
r
r
r
Niniejszą Deklarację Pracownik zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu.
Oświadczenie o pozostawaniu w związku nieformalnym
Ja, niżej podpisany(a) …………..………………...………………………………………………...………………...……………………….. oświadczam, że pozostaję z Panem/Panią
1)
(imię i nazwisko Ubezpieczonego)
………………...….…………..…………………………………………………...………………………..,
w związku nieformalnym.
numer PESEL*
(imię i nazwisko Konkubenta)
Data
d
Podpis Pracownika
d
m
m
r
r
r
r
Wypełnia Ubezpieczający
Data zatrudnienia u Ubezpieczającego*2)
d
d
m
m
r
r
r
r
Data*
d
Podpis osoby upoważnionej przez Ubezpieczającego*
d
m
m
r
r
r
r
Objaśnienia
*) Pola obowiązkowe do wypełnienia
1)
Niepotrzebne skreślić
2)
Data zatrudnienia – pierwsza data nawiązania pomiędzy Pracownikiem a Ubezpieczającym stosunku pracy, członkostwa bądź innego stosunku prawnego zaakceptowanego przez Towarzystwo, jeżeli nie nastąpiła żadna przerwa w
czasie trwania tego stosunku;
Wypełnia Towarzystwo
Wpłynęło w dniu:
d
d
m
Data nabycia prawa:
m
r
r
r
r
d
d
m
m
Podpis Operatora
r
r
r
r
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRSŚ 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:....
ImięŚ....
ZawódŚ...
PESEL:....
Wykształcenie / stopień naukowy....
Adres korespondencyjny:
Ulica / nr:....
Kod poczt.:
Miejscowo ćŚ
-
Tel. kom:....
Tel.:
email:....
O WIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania
jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach
celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień
drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na
stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 pa ździernik
1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na u żywanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim
współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych
przez Stowarzyszenie.
dnia................./............./............
Rok
/ miesiąc
/
dzień
……………………………………………………………….
(własnoręczny podpis)
NABYCIE CZŁONKOSTWA
( wypełniają władze stowarzyszenia)
Z dniem ................/............./..............na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią
Rok
/ miesiąc
/
dzień
....................................................................................................PESEL nr ....................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia