Analiza przypadków zglaszanych na ostry dyzur laryngologiczny w
Transkrypt
Analiza przypadków zglaszanych na ostry dyzur laryngologiczny w
J. Balcerzak i inni PRACE ORYGINALNE Analiza przypadków zgłaszanych na ostry dyżur laryngologiczny w Klinice Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie The analysis of the admissions to the laryngological emergency service in Otolaryngology Department of Warsaw Medical University Jarosław Balcerzak, Małgorzata Palac-Siczek, Katarzyna Kornatowska, Elżbieta Pojmańska, Alicja Olesiejuk, Marta Kisiel, Barbara Rygalska, Izabela Łukawska Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Niemczyk Summary Objective. The aim of our work was to carry out an qualitative analysis of the all cases delt with in otorhinolaryngological emergency unit throughout one year. The information gathered and observations made can result in the valid grounds for streamlining of otorhinolaryngological emergency services in the future. Research design and methods. We examined the medical documentation of 7930 subjects (3.972 females and 3.958 males, of the average age 42 years), who appeared in the otorhinolaryngological emergency unit of SP CSK AM in Warsaw from the 1th of January to the 31th of December 2006. Results. The actual emergency cases accounted for 40% of all cases. The most common were: injuries (12.80%), epistaxises (13.11%), foreign bodies (5.11%). The rest of the cases did not need the summary intervention on emergency admission. These were mostly: ear inflamations (21.32%), upper respiratory tract infecions (10.77%), cerumen in the external ear (8.98%). In 2006, 5,51% of all cases were admitted to the otorhinolaryngological ward and up to 5.22% sent to other specialists. Conclusions. The majority of the cases delt with in the otorhinolaryngological emergency unit did not need the immediate intervention. A part of these was not within the competence of the otorhinolaryngologist. The high proportion of such patients can prolong the time of anticipation for highly specialised aid in the states of real threat to human’s life and health and cause other damages that can be harmful to the pacient himself. H a s ł a i n d e k s o w e : urazy, krwawienie z nosa, ciała obce, zapalenia ucha, infekcje górnych dróg oddechowych, natychmiastowa interwencja, całodobowe punkty konsultacyjne K e y w o r d s : injuries, epistaxes, foreign bodies, inflammations, upper respiratory tract infections, immediate intervention, 24-hour consulting points Otolaryngol Pol 2008; LXII (2): 134–137 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Ostry dyżur to specyficzna forma dostępnej przez całą dobę opieki zdrowotnej przeznaczonej dla pacjentów wymagających natychmiastowej pomocy z powodu realnego zagrożenia życia lub zdrowia [1]. W zakresie otorynolaryngologii do przypadków ostrodyżurowych zaliczamy m.in. krwawienie z nosa, świeże urazy, niedrożność górnych dróg oddechowych. Krwawienie z nosa jest objawem dotyczącym osób w każdym wieku. Zdarza się często ze względu na bogate unaczynienie nosa [2]. Powstaje m.in. na skutek mikrourazów przegrody, złamania kości nosowej, zapalenia lub nieżytu błony śluzowej nosa [3]. Jest pierwotnym objawem wielu chorób organicznych, chorób naczyń, układu krzepnięcia oraz innych chorób ogólnoustrojowych [4]. Może wskazywać na procesy nowotworowe toczące się w obrębie jamy nosowej i zatok. Zdarza się, że krew nie wypływa poprzez nozdrza przednie, a krwotok z nosa manifestuje się m.in. krwiopluciem czy krwawymi wymiotami. Szybkiego kontaktu z lekarzem wymagają często powtarzające się i masywne krwawienia oraz krwawienia, które nie dają się zatamować w ciągu kilku minut. Na ostrym dyżurze otolaryngologicznym często zdarzają się pacjenci z urazami głowy i szyi. Uszko- Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. 134 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2 Przypadki zgłaszane na ostry dyżur laryngologiczny dzenia dotyczą tkanek miękkich i układu kostnego. W ich następstwie dochodzi często do krwotoku śródczaszkowego albo urazów mózgu [5]. Wymagają oni nie tylko pomocy doraźnej (np. zaopatrzenie krwawiącej rany), ale czasami zaplanowania dalszej diagnostyki zmierzającej do jak najszybszego określenia urazu oraz szybkiego postępowania, z możliwością interwencji zabiegowej włącznie. Niedrożność dróg oddechowych zarówno czynnościowa, jak i mechaniczna wymaga także natychmiastowej opieki medycznej. Niedrożność czynnościową wywołuje: obrzęk krtani, guzy szyi uciskające tchawicę, skurcz krtani lub oskrzeli. Obrzęk naczynioruchowy krtani, czyli obrzęk Quinckego, jest rzadkim rozpoznaniem otolaryngologicznym, ale stanowi bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta [6]. Może powstać na podłożu alergicznym m.in. po kontakcie z jadem owadów oraz niektórymi lekami i pokarmami [7]. Z kolei niedrożność mechaniczną u przytomnych pacjentów powodują ciała obce, które mogą się umiejscowić w górnych drogach oddechowych – od gardła do oskrzelików. W praktyce otolaryngologicznej ciała obce oprócz gardła i krtani obserwuje się w nosie i uszach [8, 9]. Rozpoznanie to jest stawiane w każdym przedziale wiekowym [10], ale występuje najczęściej u dzieci. W większości powyższych przypadków natychmiastowa interwencja ostrodyżurowa zapoczątkowuje postępowanie diagnostyczno-lecznicze kontynuowane w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Celem pracy było przeprowadzenie analizy jakościowej wszystkich przypadków leczonych w ramach ostrego dyżuru w ciągu 1 roku. Uzyskane w ten sposób dane i poczynione obserwacje mogą stać się podstawą dla optymalizacji funkcjonowania ostrego dyżuru laryngologicznego w przyszłości. MATERIAŁ I METODY Przeanalizowano retrospektywnie informacje o pacjentach zawarte w księgach ostrych dyżurów laryngologicznych, udostępnione przez Izbę Przyjęć Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego na ul. Banacha 1a, 02-097 w Warszawie w 2006 r. W ciągu całego roku 2006 odbyło się 115 dyżurów, podczas których przyjęto 7930 pacjentów (w tym 3972 kobiet i 3958 mężczyzn, co stanowiło odpowiednio 50,10% i 49,90% ogółu, o średniej wieku 42 lata). Do programu Microsoft Excel wpisane zostały następujące dane o pacjentach: data i godzina przyjęcia, płeć, PESEL, wiek, kod rozpoznania wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2 ICD-10, informacja o tym, czy pacjent posiadał przy sobie dowód ubezpieczenia, imię i nazwisko lekarza przyjmującego, informacje o skierowaniach na oddział otolaryngologiczny, inny oddział lub na konsultację do lekarza innej specjalności, a także krótki opis problemu, z którym zgłosił się pacjent. Analizie poddano: – liczbę dyżurów (przypadającą na dany miesiąc i ich łączną liczbę), – liczbę przyjętych pacjentów, – liczbę kobiet i mężczyzn, – liczbę pacjentów – liczbę pacjentów przyjętych na oddział otolaryngologiczny wraz z przyczyną przyjęć, – liczbę skierowań na konsultacje do lekarzy innych specjalności, – najczęstsze przyczyny zgłoszeń na ostry dyżur otolaryngologiczny, – liczbę pacjentów posiadających przy sobie dowód aktualnego ubezpieczenia. Odnotowano również 28 pacjentów, którym nie przypisano żadnego rozpoznania, ani słownego, ani w postaci kodu ICD-10. Według informacji zawartych w księgach byli to pacjenci, którzy nie wyrazili zgody lub oddalili się przed wykonaniem badania otolaryngologicznego, w większości pod wpływem środków i napojów odurzających. Gromadzenie danych odbywało się wprost do plików programu Microsoft Excel. W tym też programie dokonano obróbki danych. WYNIKI Podczas każdego ostrego dyżuru otolaryngologicznego w 2006 roku przyjęto 84 ± 10 pacjentów. Wśród wszystkich rozpoznań przy przyjęciu tylko 49,10% stanowiły przypadki, które wymagały interwencji otolaryngologicznej w ramach ostrego dyżuru (ryc. 1). Najczęstszymi rozpoznaniami w tej grupie były: urazy 17,46% (w tym 63,16% urazy nosa; 20,58% urazy głowy; 4,24% urazy małżowiny usznej; 0,8% urazy języka), krwawienie z nosa – 13,11%, ciała obce 5,11% (w tym 62% ciała obce w przełyku; 24% ciała obce w uchu; 4% ciała obce w krtani), zapalenie krtani 1,77% (ryc. 2). 437 pacjentów zostało przyjętych na oddział otolaryngologiczny, co stanowi 5,51% ogółu konsultacji otolaryngologicznych w trybie ostrodyżurowym. Wśród chorych przyjętych do szpitala 16,24% stanowili pacjenci z zawrotami głowy; 10,29% pacjenci, u których zdiagnozowano ciało obce w przełyku (7%) lub tchawicy, nagłośni, uchu (pojedyncze przypadki). Guzy 135 J. Balcerzak i inni Ryc. 1. Udział przypadków wymagających interwencji w ramach ostrego dyżuru w całej grupie zgłaszających się pacjentów porażenie n VII urazy nagła głuchota zmiany ropne Ryc. 3. Najczęstsze przyczyny hospitalizacji w ramach ostrego dyżuru laryngologicznego rozpozniania ostre 17,46% 13,11% Odesłania do innych specjalistów 1,77% 1,64% 0,63% 0,39% zapalenie krtani nagła głuchota porażenie nerwu VII obrzęk Quinckiego ciała obce epistaxis neurolog 29% internista 38% 5,11% urazy 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% guzy rozpoznania nieostre 59,90% epistaxis przyczyny hospitalizacji 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% zawroty głowy rozpoznania ostre 40,10% rozpoznania chirurg 33% Ryc. 2. Udział najczęściej stawianych rozpoznań w grupie pacjentów wymagających interwencji w ramach ostrego dyżuru Ryc. 4. Specjaliści, których pomocy najczęściej wymagali pacjenci zgłaszający się na ostry dyżur laryngologiczny krtani, szyi, ucha, gardła, ślinianki i jamy ustnej były trzecią w kolejności przyczyną hospitalizacji (8,92%). Większość stanowiły guzy krtani (56,41%) oraz szyi (25,64%). Nagła głuchota była przyczyną 8,46% hospitalizacji. Identyczny procent (8,46%) stanowiły zmiany ropne, najczęściej dotyczyły one nosa (29,72% wszystkich zmian ropnych) i przestrzeni okołomigdałkowej (18,91% wszystkich zmian ropnych) (ryc. 3). Z ogólnej liczby konsultacji w ramach ostrego dyżuru 59,90% rozpoznań stanowiły choroby i problemy zdrowotne, które nie wymagały pilnej interwencji w trybie ostrego dyżuru. Były to zapalenia uszu – 21,32%, infekcje górnych dróg oddechowych – 10,77%, zalegająca woskowina w przewodzie słuchowym zewnętrznym (czop woskowinowy) – 8,98%, ból ucha – 3,16%, zapalenie zatok – 2,98%. 5,22% (414) pacjentów zostało odesłanych do lekarzy innych specjalności: 1,97% do internisty, 1,73% do chirurga, 1,70% do neurologa (ryc. 4). Najczęstszymi przyczynami odesłania chorych do internisty były: krwawienie z nosa (23,00%), zawroty głowy (13,29%), duszność (10,12%), krwioplucie, zatrucie pokarmowe, infekcja górnych dróg oddechowych (pojedyncze przypadki). Do chirurga zostali odesłani pacjenci, m.in. z urazem głowy (37,90 %), urazem nosa (29,19%), natomiast do neurologa z zawrotami głowy (65,28%), bólem głowy (16,52%), porażeniem nerwu twarzowego, urazem głowy (pojedyncze przypadki). Podczas wizyty na ostrym dyżurze 65% pacjentów miało przy sobie dokument poświadczający o ubezpieczeniu zdrowotnym. 136 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2 Przypadki zgłaszane na ostry dyżur laryngologiczny DYSKUSJA Analiza wszystkich danych wykazała, iż w znacznej większości zgłoszenia na ostry dyżur laryngologiczny nie wymagały pomocy w trybie pilnym. Część tych zgłoszeń nie była domeną działalności otolaryngologa. Wysoki odsetek takich pacjentów może wydłużać czas oczekiwania na wysokospecjalistyczną pomoc w stanach faktycznego zagrożenia życia lub zdrowia. Szkodliwość takiej sytuacji dla samego pacjenta jest oczywista. Może ona skutkować tak drastycznymi konsekwencjami, jak zbyt późna, a zatem nieskuteczna pomoc w przypadkach wymagających nagłej interwencji laryngologa. Nie bez znaczenia jest również problem nadmiernego obciążenia personelu medycznego, który boryka się w trakcie dyżurów ze znaczną liczbą nieprawidłowo kierowanych pacjentów. Takie warunki pracy wywierają ujemny wpływ na jakość świadczonych usług. Sytuacja ta może być nie tylko powodem roszczeń ze strony pacjentów w stosunku do personelu lub samego szpitala, ale również osłabiać koncentrację i sprawność w podejmowaniu decyzji lekarza w gabinecie Izby Przyjęć, niezbędną przecież w warunkach pracy na ostrym dyżurze. WNIOSKI Studium przypadków kierowanych do laryngologicznej Izby Przyjęć SP CSK AM w Warszawie w 2006 roku skłania do refleksji na temat organizacji i racjonalności funkcjonowania ostrego dyżuru w Polsce. Opracowane dane jednoznacznie wskazują na brak właściwego pokierowania pacjentem od momentu zgłoszenia do wstępnej diagnostyki w gabinecie laryngologicznym, a także na przeładowanie systemu doraźnej pomocy poprzez jego wykorzystywanie do rozwiązywania problemów medycznych nie kwalifikujących się z założenia do interwencji w trybie pilnym. Taka sytuacja wymaga szczególnej uwagi oraz analizy, które powinny doprowadzić do przedstawienia realnych propozycji i opracowania rzetelnych projektów, które mogłyby polepszyć stan obecny. Rozwiązaniem tego problemu, zdaniem autorów, może być np. poprawa dostępności do poradni laryngologicznych w przychodniach rejonowych oraz Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2 wprowadzenie w izbach przyjęć szpitali sprawujących ostre dyżury laryngologiczne całodobowych punktów konsultacyjnych, które pozwoliłyby na racjonalne pokierowanie pacjenta do właściwych jednostek opieki zdrowotnej. Należy także podkreślić, że we wszystkich analizowanych przypadkach, których charakter uzasadniał wdrożenie pilnej interwencji laryngologicznej w warunkach szpitalnych, zgłaszający się otrzymali adekwatną do sytuacji pomoc i pod tym względem ramy organizacyjne ostrego dyżuru potwierdziły swoją przydatność. PIŚMIENNICTWO 1. Janczewski G, Osuch-Wójcikiewicz E. Ostry dyżur otolaryngologiczny. Alfa-medica press 2003. 2. Koch O, Jacker P, Maurer J. The Interesting Case No 42 Differential diagnosis of epistaxis. Laryngorhinootologie 2001; 80(2): 109–111. 3. Delank KW. Diagnosis and therapy of epistaxis. Laryngorhinootologie 2006; 85(8): 593–603. 4. Middleton PM. Epistaxis. Emerg Med Australas 2004; 16(5–6): 428–440. 5. Grochulska E, Hermanowski M, Usowski J. Urazy w otolaryngologii. Twój magazyn medyczny. 2005. 6. Gotlib T, Smoliński B. Obrzęk naczynioruchowy w praktyce otolaryngologicznej. Magazyn Otolaryngologiczny 2006; 5(3). 7. Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D. Obrzęk naczynioruchowy – aktualny stan wiedzy. Alergia 2004; 4: 27–31. 8. Kumar S. Emerg Management of foreign bodies in the ear, nose and throat. Med Australas 2004; 16(1): 17–20. 9. Hon SK, Izam TM, Koay CB, Razi A. A prospective evaluation of foreign bodies presenting to the Ear, Nose and Throat Clinic Hospital Kuala Lumpur. Med J Malaysia 2001; 56(4): 463–470. 10. Szmeja Z. Ciała obce ucha, nosa, gardła, krtani, dolnych dróg oddechowych i przełyku. Przew Lek 2002; 94–96. Adres autora: Jarosław Balcerzak Klinika Otolaryngologii AM ul. Banacha 1A 02-097 Warszawa [email protected] Pracę nadesłano: 21.06.2007 r. 137