Dane zawarte w formularzu dotyczyć powinny członka rodziny, który
Transkrypt
Dane zawarte w formularzu dotyczyć powinny członka rodziny, który
ROPS.VII/ Dane osoby wypełniającej formularz: Imię i nazwisko…………………………………………….…………………………………………………………………………………. Adres zamieszkania………………………….……....………………………………………………………………………………………... ………………………………………………….…..…..……………………………………………………………………………………… Nr telefonu……………………………………..….…..……………………………………………………………………………………… Nr PESEL….………………………………………….……………………………………………………………………………………... Nr dowodu osobistego ………………………………….…..………………………………………………………………………………… Nr NIP………………………………………………………………………………………………………………………………………… FORMULARZ (OŚWIADCZENIE) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych (w przypadku przemieszczania się członków rodziny w granicach państw Unii Europejskiej) CZĘŚĆ I Dane osoby przebywającej za granicą: Imię i nazwisko…………………………………………….……………………………………………………………………………………… Nazwisko rodowe matki ………………………………………………………………………………………………………………………….. Płeć ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania w Polsce………………………….………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………….…..…..…….. ………………………………………………………………………………….. Nr telefonu………………………………………………………………………………………………………………………………………… Obywatelstwo …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nr PESEL ….………………………………………….…………………………………………………………………………………………. Numer NIP ………………………………………………………………………………………………………………………………………... Nr dowodu osobistego ……………………………………………………………………………………………………………………………. numer VSNR – Versicherung nummer ( w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ. na terytorium Niemiec) …………………………....... numer NI (National Insurence Number) (w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ na terytorium Wielkiej Brytanii) ……………………. numer BSN (w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ na terytorium Holandii) …………………………………………………………... numer NISS ( w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ na terytorium Belgii) ……………………………………………………………. numer fřdselsnummer (w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ na terytorium Norwegii) ……………………………………………….. numer CPR (w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ na terytorium Danii) ……………………………………………………………… Inny (w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ. w pozostałych krajach) …………………………………………………………………. Klauzula odpowiedzialności karnej Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zawarte w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - „kto składając zaznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. Data … …………………………………………. Czytelny podpis …………………………………………… Określenie ośrodka interesów życiowych dla potrzeb ustalenia miejsca zamieszkania: 1. Adres zamieszkania za granicą wraz z podaniem nazwy państwa ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Okres zamieszkiwania poza granicami kraju: Od (dzień, miesiąc, rok):…………………………..…………………………………………………………………………. Do (dzień, miesiąc, rok):…………………………..…………………………………………………………………………... Charakter pobytu: stały tymczasowy turystyczny inny (jaki?) ……………………………………………………………………. Adres zamieszkania dziecka/dzieci: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Stan cywilny: właściwe proszę zaznaczyć (znak X) żonaty/zamężna konkubinat rozwiedziony/rozwiedziona inny ……………………………………………………………………………………………………………………………... Imię i nazwisko osoby, z którą prowadzi Pan/Pani wspólne gospodarstwo domowe: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Czy prowadzona jest działalność o charakterze niezarobkowym ? tak Prosimy o podanie charakteru ww. działalności ……………………………………………………………………………………………………………………………………… nie 5. Nazwa kraju, w którym odprowadza Pan/Pani podatek dochodowy ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Klauzula odpowiedzialności karnej Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zawarte w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - „kto składając zaznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. Data … ……………………………………… Podpis ……………………………………….. CZĘŚĆ II Charakter pobytu za granicą: właściwe proszę zaznaczyć (znak X) Praca najemna Data rozpoczęcia zatrudnienia (dzień, miesiąc, rok): Adres pracodawcy ……………………………………………… …………………………………………………………………... □ pracodawca odprowadza składki na ubezpieczenia …………………………………………………………………………… społeczne (w tym emerytalno-rentowe) □ pracodawca nie odprowadza składek na ubezpieczenia społeczne Osoba pozostająca w stosunku pracy pobierająca świadczenia: w wyniku choroby Data zakończenia zatrudnienia (dzień, miesiąc, rok): ……………………………………………………………………………. Data przyznania świadczenia (dzień, miesiąc, rok): ……………………………………………………………………………. Data zakończenia wypłaty świadczenia (dzień, miesiąc, rok): macierzyństwa choroby zawodowej Praca sezonowa: pracodawca odprowadza składki na ubezpieczenia społeczne pracodawca nie odprowadza składek na ubezpieczenia społeczne Pracownik oddelegowany przez polskiego pracodawcę do pracy na terytorium innego państwa: …………………………………………………………………………….. Data rozpoczęcia zatrudnienia Data zakończenia zatrudnienia (dzień, miesiąc, rok): (dzień, miesiąc, rok): ……………………………………. …………………………………… ………………………………… ………………………………….. ..………………………………… …………………………………. …………………………………… ………………………………… ……………………………………. ………………………………… Data rozpoczęcia zatrudnienia u polskiego pracodawcy (dzień, miesiąc,rok): …………………………………………………………………………….. pracodawca odprowadza składki na ubezpieczenia społeczne do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Polsce (formularz E 101) Okres oddelegowania: Od dnia …………………………………………………………………… pracodawca odprowadza składki na ubezpieczenia społeczne na terenie państwa, w którym wykonywana jest praca Do dnia …………………………………………………………………… Data zakończenia zatrudnienia (dzień, miesiąc, rok): ……………………………………………………………………………. Praca na własny rachunek Data rozpoczęcia działalności gospodarczej (dzień, miesiąc, rok): ……………………………………………………………………………. Data zakończenia działalności gospodarczej (dzień, miesiąc, rok): ……………………………………………………………………………. Składki na ubezpieczenie emerytalno-rentowe z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej: nie są odprowadzane są odprowadzane od dnia ……………………………… Osoba pobierająca: Data przyznania świadczenia (dzień, miesiąc, rok): emeryturę ……………………………………………………………………………. rentę Data zakończenia wypłaty świadczenia (dzień, miesiąc, rok): …………………………………………………………………………….. Inny charakter pobytu Przebywanie na płatnym urlopie Przebywanie na bezpłatnym urlopie przeznaczonym na wychowywanie dziecka Strajk Lokaut Inny (jaki?) …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Czy został złożony wniosek o świadczenia rodzinne na terytorium innego państwa członkowskiego? Tak Data złożenia wniosku: ……………………. Nazwa instytucji zagranicznej, w której złożono wniosek ………………………………………………………………………………. Nie Klauzula odpowiedzialności karnej Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zawarte w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - „kto składając zaznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. Data ……………………………… Podpis ……………………………………………………...