1 LECZENIE CZYNNOŚCIOWE I

LECZENIE CZYNNOŚCIOWE I REHABILITACJA PACJENTÓW Z
CENTRALNYM ZWICHNIĘCIEM III° STAWU BIODROWEGO – OPIS
PRZYPADKU
mgr Jacek Barszcz1, mgr Monika Tiffert2
W pracy przedstawiono przypadek leczenia zachowawczego-metodą czynnościową po
centralnym zwichnięciu głowy kości udowej z rozfragmentowanym złamaniem panewki
prawego stawu biodrowego.
Początkowo pod kontrolą monitora RTG wykonano próbę repozycji zwichnięcia, która
zakończyła się niepowodzeniem. Podjęto, więc decyzję o leczeniu czynnościowym
z zastosowaniem wyciągu osiowego bezpośredniego za nadkłykcie kości udowej a następnie
również wyciągiem pośrednim bocznym,przez okres dwóch tygodni. Następnie założono
wyciąg bezpośredni nadkostkowy i ułożono poszkodowaną kończynę na szynie ćwiczeniowo
- rehabilitacyjnej Grucy. Po uzyskaniu całkowitej repozycji, usunięto wyciąg nadkostkowy
i przystąpiono do prób stopniowej pionizacji oraz nauki chodzenia.
Słowa kluczowe: centralne zwichnięcie głowy kości udowej, nauka chodzenia, leczenie
czynnościowe, pionizacja, szyna ćwiczeniowa Grucy, wyciąg bezpośredni,
złamanie panewki.
Wstęp
Urazy miednicy są ciężkimi obrażeniami. Stanowią poważny problem w chirurgii
urazowej, gdyż mogą prowadzić do wstrząsu urazowego oraz powikłań a nawet do utraty
życia, np.: z powodu krwotoku, uszkodzenia zakrzepowego pęcherza moczowego i trzewi.
Wymagają kompleksowego leczenia. Współistnienie zwichnięcia i złamania stanowi istotny
problem leczniczy. Złamanie często uniemożliwia osiągnięcie zachowawczego
odprowadzenia zwichnięcia, zaburza procesy gojenia, zwiększa zagrożenie występowania
zmian martwiczych i zwyrodnieniowych. W powikłaniach wczesnych złamaniu takiemu
towarzyszy znaczna utrata krwi po uszkodzeniu naczyń, głównie z powodu złamanej kości
i małych naczyń w przestrzeni pozaotrzewnowej, tętnicy biodrowej wspólnej i udowej,
wstrząs krwotoczny, uszkodzenie narządów moczowo – płciowych, uszkodzenia trzewi
leżących w obrębie miednicy, uszkodzenia nerwu zasłonowego i splotu lędźwiowo –
krzyżowego (nerw kulszowy, zwłaszcza jego część strzałkowa)[Tylman 1987]. Powikłania
późne to infekcje, zatory i zakrzepy tętnic płucnych i mózgowych, stawy rzekome,
dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowego oraz miednicy, neuropatie, nierówność
kończyn i zaburzenia chodu.
Leczenie złamania miednicy wymaga wiele cierpliwości ze strony pacjenta, lekarzy,
rehabilitantów i pielęgniarek. W trakcie leczenia bardzo często zachowawczego,
czynnościowego, rzadziej operacyjnego, należy się liczyć z wystąpieniem stanów zapalnych
górnych dróg oddechowych, zapaleniami pęcherza moczowego, zakrzepami, zapaleniami żył
i odleżynami z powodu długotrwałego unieruchomienia.[Gaździk 2001,Kubacki 1995] Ten
stan doprowadza do osłabienia siły i zmniejszenia masy mięśniowej, ograniczeń ruchomości
stawów, przykurczy oraz spadku ogólnej wydolności organizmu. Wobec tego ważna jest
1
Katedra Fizjoterapii Układu Nerwowego i Narządu Ruchu; opiekun naukowy-dr hab. n. med. Józef Opara
prof.AWF Katowice
2
Oddział Rehabilitacji Narządu Ruchu Szpitala Miejskiego w Siemianowicach Śl.
1
profilaktyka drzewa oskrzelowgo, ćwiczenia krążeniowe pobudzające pompę żylną –
dystalnymi odcinkami ciała, stosowanie materaca przeciwodleżynowego, odciążeniowych
brył rehabilitacyjnych. Wykonywanie ćwiczeń izometrycznych w kończynie poszkodowanej:
mięśnia czworogłowego,mięśni pośladkowych, ćwiczeń opartych o synergizm wyprostny
tułowia, oporowych dla kończyny zdrowej, ćwiczeń ipsilateralnych i kontralateralnych oraz
gimnastyki ogolnokondycyjnej w obrębie części ciała nie objętych procesem chorobowym
[Zembaty 1987].
Cel pracy
Celem pracy jest analiza przydatności zastosowanego leczenia na wczesny i odległy
wynik funkcjonowania stawu biodrowego w aspekcie odzyskania sprawności ruchowej,
funkcji podporowej, lokomocyjnej oraz jakości chodu.
Opis przypadku
U 41 – letniej pacjentki z wieloodłamowym złamaniem panewki z przemieszczeniem
odłamów w głąb miednicy oraz centralnym zwichnięciem głowy kości udowej III°
zastosowano trójetapowe leczenie ortopedyczno – rehabilitacyjne. Dwa pierwsze etapy
przeprowadzono w Oddziale Chirurgii Urazowo – Ortopedycznej, trzeci zaś w Oddziale
Rehabilitacji Narządu Ruchu w Szpitalu Miejskim w Siemianowicach Śląskich.
W pierwszym etapie zastosowano leczenie wyciągiem bezpośrednim nadkłykcoowym
na kości udowej, ułożonym w osi długiej kończyny oraz wyciągiem pośrednim bocznym
ufiksowanym od wewnętrznej 1\3 bliższej części uda. Obciążenie na wyciągu bezpośrednim
wynosiło odpowiednio 8 kg na początku leczenia, zwiększone następnie do 10 kg, natomiast
na wyciągu bocznym 4 kg, zwiększone do 6kg. Po 18 dniach leczenia dwoma rodzajami
wyciągów uzyskiwano stopniową poprawę ustawienia głowy kości udowej, co widoczne było
na radiogramach wykonywanych co 4 – 5 dni. Następowała zadawalająca repozycja głowy
kości udowej wobec tego przystąpiono do drugiego etapu leczenia.
Założono wyciąg bezpośredni nadkostkowy i ułożono poszkodowaną kończynę na
szynie ćwiczeniowo – rehabilitacyjnej Grucy, aby umożliwić wykonywanie ruchów zgięcia
w stawie biodrowym i kolanowym poprzez ćwiczenia samowspomagane w zakresie od 30° na
początku usprawniania do 80° - 90° na końcu. Uzyskano w ten sposób dalszą repozycję
głowy kości udowej oraz poprawę warunków anatomiczno – biomechanicznych stawu
biodrowego. Po 5 tygodniach wykonano kontrolne zdjęcie RTG i stwierdzono dalszą
repozycję głowy kości udowej jednak elementy dna miednicy nadal były przemieszczone do
jej wnętrza.
Po 9 tygodniach leczenia czynnościowego uzyskano repozycję głowy kości udowej..
Wobec tego faktu usunięto wyciąg bezpośredni i zakończono leczenie czynnościowe.
Rozpoczęto stopniową pionizację i naukę chodzenia w balkoniku a następnie próby przy
pomocy kul łokciowych bez obciążania poszkodowanej kończyny.
Dokonano pomiarów długości względnej kk, obwodów w obrębie podudzi, ud
i pośladków ( pomiar pośladkowy mniejszy), siły mięśniowej ocenianej testem Lowetta ( mm
zginających i prostujących stawy kolanowe, mm przywodzących i odwodzących uda, mm
zginających i prostujących staw biodrowy) oraz zbadano ruchomość stawów kolanowych
i biodrowych.
Wyniki przedstawiono w tabeli nr 1
Tabela nr 1
P
Dł.
wzgl.
kkd
Obw.
podudz
Obw.
uda
Obw.
pośl.
Siła
zg. kol
Siła
prost.
kol.
Siła
zg.
biodra
Siła
prost.
biodra
Siła
odwodz
biodra
Siła
przyw.
biodra
Zg.
Kol.
Wypr.
kol.
Zg.
biodra
Wypr.
biodra
Odw.
biodra
Przyw.
biodra
76 cm
24cm
33cm
35cm
2,5
3,5
3,5
2,5
1
1
80°
0
70°
0°
0°
0°
2
L
78cm
25cm
34cm
36cm
4,5
5
5
4
4
4
140°
0
140°
15°
30°
40°
Po 9 tygodniach leczenia i usprawniania w Oddziale Chirurgii Urazowo –
Ortopedycznej pacjentkę przekazano na Oddział Rehabilitacji Narządu Ruchu gdzie
rozpoczęto trzeci etap usprawniania.
Podjęto terapię mającą na celu dalsze doskonalenie techniki chodzenia w balkoniku
i przy pomocy dwóch kul łokciowych. Zastosowano środki i metody zmniejszające
dolegliwości bólowe (głownie stawu kolanowego i biodrowego kd prawej), poprawiające
zakres ruchomości stawów, przyrost siły i masy mięśniowej, polepszające trofikę
i funkcjonowanie tkanek.
W związku długotrwałym pobytem pacjentki w szpitalu, oderwaniem jej od
środowiska rodzinnego, pozostawała pod stałą opieką psychologa klinicznego. Prowadzone
były zajęcia z psychoterapii indywidualnej i muzykoterapii.
W zakresie oddziaływania przeciwbólowego, rozluźniającego, polepszającego
ukrwienie oraz odżywienie tkanek wykonywane były zabiegi: masaż klasyczny prawego
biodra, pole magnetyczne i spolaryzowane widmo światła podczerwonego na obręcz
biodrową, prądy interferencyjne oraz laseroterapia na okolicę stawu kolanowego prawego.
W celu pobudzenia przyrostu siły i masy mięśniowej wykonywano zabiegi
dwubiegunowej elektrostymulacji mięśnia czworogłowego prawego oraz ćwiczenia czynne
w odciążeniu z dawkowanym oporem. Kontynuowano ćwiczenia izometryczne oraz
ogólnokondycyjne.
W wyniku 3 tygodniowego usprawniania fizjoterapeutycznego uzyskano częściowo
zamierzony efekt przeciwbólowy, udoskonalono technikę i jakość chodu (w tym opanowanie
chodzenia po schodach),jednak nadal bez obciążania kdl, poprawiono ogólną kondycję
i wydolność organizmu.Dokonano ponownych pomiarów aby ocenić efekty terapii
rehabilitacyjnej.
Efekty terapii przedstawia tabela nr 2.
Tabela nr 2
Dł.
wzgl.
kkd
P
L
76 cm
78cm
Obw.
podudz
Obw.
uda
Obw.
pośl.
Siła
zg. kol
Siła
prost.
kol.
Siła
zg.
biodra
Siła
prost.
biodra
Siła
odwodz
biodra
Siła
przyw.
biodra
Zg.
Kol.
Wypr.
kol.
Zg.
biodra
Wypr.
biodra
Odw.
biodra
Przyw.
biodra
25cm
34cm
36cm
3,5
4
4
3,5
1,5
1,5
100°
0
95°
10°
15°
20°
26cm
35cm
36,5cm
4,5
5
5
4,5
4,5
4,5
140°
0
140°
15°
30°
40°
Omówienie (zastosowanych metod)
W zwichnięciach ze złamaniem panewki zachowawczo odprowadza się zwichnięcie
a ewentualnie w drugim etapie dokonuje się zespolenia panewki w celu odtworzenia jej
właściwego kształtu. W zwichnięciach powikłanych uszkodzeniem nerwów lub naczyn
należy możliwie szybko dokonać nastawienia zwichnięcia. Zespalająca operacja chirurgiczna
jest konieczna przy stwierdzeniu objawów krwawienia wewnętrznego albo zaburzeniami
ukrwienia kończyny. Wskazaniem do leczenia operacyjnego może być nieodprowadzalność
zwichnięcia, trudności odtworzenia powierzchni stawowych[Kubacki 1995].
W II° i III° zwichnięcia stawu biodrowego dno panewki ulega wieloodłamowemu
złamaniu i rozkawałkowaniu. Dochodzi wówczas do uszkodzenia naczyń co może
spowodować utratę ukrwienia oraz stłuczenie chrząstki stawowej i warstwy podchrzęstnej,
czego wynikiem mogą być zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego. Dlatego w II° i III°
zwichnięcia stawu biodrowego zakładany jest co najmniej jeden wyciąg szkieletowy za
nadkłykcie kości udowej w osi długiej kończyny i ewentualnie drugi w osi szyjki kości
3
udowej przez około 8 – 10 tygodni. Obciążenie wyciągu wynosi co najmniej 1\7 masy ciała,
celem odgłębienia głowy kości udowej[Gaździk 2001,Kubacki1995,Tylman 1987
Wnioski
Zastosowanie leczenia czynnościowego w omawianym przypadku dało dobre wyniki.
Uzyskano repozycję głowy kości udowej.Przemieszczone kawałki panewki zostały
nastawione, wykorzystanie do leczenia szyny ćwiczeniowo – rehabilitacyjnej Grucy
przyczyniło się do poprawy funkcjonowania stawu biodrowego i kolanowego. Po
zakończeniu leczenia ortopedycznego i szybkim przekazaniu pacjentki do natychmiastowej
rehabilitacji osiągnięto dobry efekt przeciwbólowy,wzmocnieniu uległ gorset mięśniowy,oraz
zwiększone zostały zakresy ruchu odzyskanie funkcji lokomocyjnej i szybki powrót pacjentki
do środowiska rodzinnego.
Piśmiennictwo
1. Backup K. 2002. Testy kliniczne w badaniu kości i stawów.WL PZWL,Warszawa.
2. Brühl W. (red) 1976. Zarys reumatologii. PZWL, Warszawa.
3. Dega W. 1968. Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa, rozdz. 5, 6, 17, 23.
4. Dega W., Senger A. (red.). 1996. Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa.
5. Dega W., Milanowska K. (red.). 1993. Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa.
6. Dziak A. (red.) 1990. Ćwiczenia usprawniające w uszkodzeniach kości i stawów. PZWL,
Warszawa.
7. Fibak J. 2002. Chirurgia.WL PZWL.Warszawa.
8. Gałkowski T., Kiwerski J. (red.) 1986. Encyklopedyczny słownik rehabilitacji. PZWL,
Warszawa.
9. Garrison S.J. i wsp. 1997. Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej. PZWL,
Warszawa.
10. Gaździk T. 2001. Podstawy ortopedii i traumatologii narządu ruchu. WL PZWL,
Warszawa.
11. Gaździk T. 2002. Ortopedia i traumatologia narządu ruchu.WL PZWL,Warszawa.
12. Gumułka W.S., Rewerski W. (red.) 1989. Terapia Bólu. PZWL, Warszawa.
13. Gwożdziowski D., Kubacki J. 1993. Niektóre praktyczne aspekty rehabilitacji osób po
amputacjach kończyn dolnych. Zeszyty Metodyczno - Naukowe, AWF, Katowice.
14. Kubacki J. 1995. Zarys ortopedii i traumatologii, Wyd. AWF, Katowice.
15. Kubacki J. 1996. Alloplastyka stawów w aspekcie zagadnień ortopedycznych
i rehabilitacyjnych. AWF, Katowice.
16. Kuch J. 1989. Rehabilitacja. PZWL, Warszawa.
17. Langenscheidt R., Wtkin P. 1995. Aktywnie przeciw osteoporozie. Oficyna Wyd. AlmaPress, Warszawa.
18. Lewitt K. 1984. Leczenie manualne zaburzeń czynności narządu ruchu. PZWL,
Warszawa.
19. Milanowska K., Dega W. 1998. Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa.
20. Nowotny J. 1997. Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu. AWF, Katowice.
21. Nowotny J. 1998. Podstawy fizjoterapii. AWF, Katowice.
22. Nowotny J., Saulicz E. 1993. Niektóre zaburzenia statyki ciała i ich korekcja. AWF,
Katowice.
23. Pąchalski A., Gawinek M., Walarek R. 1991. Metody badania narządu ruchu
w rehabilitacji klinicznej. AWF, Kraków.
4
24. Rosławski A. 1993. Propedeutyka rehabilitacji i łacińsko-polskie nazewnictwo
medyczne. Rubikon, Wrocław.
Tylman D., Dziak A. 1987. Traumatologia narządu ruchu, PZWL, Warszawa.
25. Zborowski A. 1997. Masaż w wybranych jednostkach chorobowych. Część I; Wyd. AZ,
Kraków.
26. Zembaty A. 1987. Fizjoterapia. PZWL, Warszawa.
Summary
This article is a presentation of conservative treatment by functional tnetod the case
after central dislocation of the thigh bone caput withe fractional broke of right hip joint.At the
begining the proof of dislocationes reposition has beendone under control of RTG monitor,but
it was thefailure.Becanse of this,the decision of functional treatment with application on
axletive direct traction appliance by thight bone epicondyles.After that also was useing the
indirect lateral traction appliance for two weaks period.Next the patient has been cureing by
over-malleolar direct traction appliance and arrangement the the injured extremity on the
training-rehabilitation splint of Gruca.When the total reposition has been going the overmalleolar traction appliance was removed.Then was the begining of trying the verticalisation
and leasing of walking by degrees.
5