Oferta zawarcia umowy grupowego ubezpieczenia - e

Oferta zawarcia umowy grupowego ubezpieczenia
następstw nieszczęśliwych wypadków
dla krótkoterminowych podróży o charakterze religijnym i wypoczynkowo-rekreacyjnym
I.
1.
Postanowienia ogólne.
Niniejsza oferta dotyczy umów ubezpieczenia zawieranych za pośrednictwem agenta ubezpieczeniowego
KLARIS Sp. z o.o. z organizatorami krótkoterminowych podróży o charakterze religijnym i wypoczynkoworekreacyjnym.
2. Towarzystwo udziela ochrony ubezpieczeniowej swoim członkom na zasadach wzajemności.
3. Przystępując do zawarcia umowy ubezpieczenia Członek Towarzystwa zobowiązany jest do wypełnienia deklaracji
członkowskiej. Deklaracji nie wypełniają osoby będące już członkami TUW Pocztowe.
1) Wszystkie udziały są równe i wynoszą 5 zł. (pięć złotych).
2) Członek zwyczajny wstępujący do Towarzystwa obowiązany jest wykupić:
a) co najmniej 1 (jeden) udział w przypadku osoby fizycznej nie prowadzącej działalności gospodarczej, nie będącej
przedsiębiorcą,
b) co najmniej 10 (dziesięć) udziałów w przypadku przedsiębiorcy nie posiadającego osobowości prawnej,
c) co najmniej 50 (pięćdziesiąt) udziałów w przypadku osoby prawnej.
4. Ubezpieczający może zawrzeć umowę ubezpieczenia na cudzy rachunek.
II.
Przedmiot i zakres ubezpieczenia.
1. Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków, powstałe na terenie Rzeczypospolitej Polskiej
i poza granicami kraju, polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia, powodujące stały uszczerbek na zdrowiu
lub śmierć Ubezpieczającego.
2. Umowa grupowego ubezpieczenia zawierana jest w zakresie podstawowym, obejmującym następujące świadczenia:
a) świadczenie z tytułu stałego uszczerbku na zdrowiu:
1) w przypadku 100% stałego uszczerbku na zdrowiu Towarzystwo wypłaca świadczenie w pełnej wysokości sumy
ubezpieczenia,
2) w przypadku częściowego stałego uszczerbku na zdrowiu, Towarzystwo wypłaca taki procent sumy
ubezpieczenia, w jakim ubezpieczony doznał stałego uszczerbku na zdrowiu,
b) świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego poniesionej bezpośrednio wskutek nieszczęśliwego wypadku lub
w ciągu 12 miesięcy od daty tego wypadku - uprawnionemu albo członkom rodziny ubezpieczonego określonym
w § 2 pkt 3 ogólnych warunków ubezpieczenia, przysługuje jednorazowe świadczenie z tego tytułu w wysokości
100% sumy ubezpieczenia, z wyjątkiem ubezpieczonych mających powyżej 65 lat, u których bezpośrednią przyczyną
śmierci był: zawał serca, udar mózgu lub paraliż – dla tych ubezpieczonych świadczenie wynosi 50% sumy
ubezpieczenia.
III. Suma ubezpieczenia.
1. Sumę ubezpieczenia ustala Ubezpieczający z tym, że może ona wynieść odpowiednio: 5 000 zł, 7 500 zł lub 10 000 zł.
2. Suma ubezpieczenia określona na polisie stanowi górna granicę odpowiedzialności Towarzystwa dla każdej
z ubezpieczonych osób.
3. Suma ubezpieczenia ulega zmniejszeniu o kwoty wypłaconych świadczeń.
IV. Składka za ubezpieczenie.
1. Składka płacona jest jednorazowo na konto wskazane na polisie.
2. Jeżeli nie ma możliwości dokonania wpłaty przed dniem wyjazdu, wpłata musi nastąpić najpóźniej w dniu
wyjazdu, przed rozpoczęciem podróży.
3. Za datę wpłaty przyjmuje się datę stempla pocztowego na przelewie lub przekazie pieniężnym, lub datę nadania
przelewu bankowego, pod warunkiem wpływu kwoty na konto podane na polisie.
V. Początek i koniec odpowiedzialności Towarzystwa.
1. Odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od dnia i godziny wskazanej w umowie ubezpieczenia nie wcześniej
jednak niż od dnia następnego po zapłaceniu składki, a jeżeli nie ma możliwości dokonania wpłaty przed dniem wyjazdu,
w dniu wyjazdu przed rozpoczęciem podróży.
2. Odpowiedzialność Towarzystwa kończy się:
a) z upływem okresu na jaki została zawarta umowa,
b) z chwilą zakończenia podróży,
c) w stosunku do osoby, z wyczerpaniem się sumy ubezpieczenia.
VI. W sprawach nieuregulowanych niniejszą ofertą mają zastosowanie Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia następstw
nieszczęśliwych wypadków dla pracowników i ich rodzin.
Grupowe ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków w krótkoterminowych podróżach o charakterze religijnym
i wypoczynkowo-rekreacyjnym
Strona 1 z 3
Wniosek o zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia
następstw nieszczęśliwych wypadków w krótkoterminowych podróżach o charakterze religijnym
i wypoczynkowo – rekreacyjnym oraz Odpowiedzialności cywilnej opiekunów kolonii
Czy jest Pan /Pani Członkiem TUW Pocztowe: □ TAK , □ NIE - prosimy wypełnić deklarację członkowską
1. DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Deklaruję wolę stania się członkiem zwyczajnym Pocztowego Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych, objęcia udziałów towarzystwa w ilości
…… sztuk ( słownie:………………………….sztuk) o wartości 5 zł każdy, na łączną wartość ………………… zł ( słownie:……………… ……..
…………………………………………..……………..) i zawierania umów ubezpieczenia
……………………………………………
……………………………..
miejscowość , data
podpis
2. Ubezpieczający – członek TUW Pocztowe (osoba zawierająca ubezpieczenie w imieniu całej grupy):
Tel. kontaktowy:
Imię, nazwisko
lub nazwa
Adres siedziby
Ulica:
Nr domu:
Kod pocztowy i Miejscowość:
Nr lokalu:
PESEL / Regon:
3. Ubezpieczeni: osoby uczestniczące w podróży, podlegające ubezpieczeniu
Podróż o charakterze religijnym

tak
Podróż o charakterze wypoczynkowo - rekreacyjnym 
Data początku okresu ubezpieczenia
dzień
miesiąc
rok
godzina
dzień
miesiąc
zgodnie z przedstawioną ofertą ubezpieczenia
Odpowiedzialność cywilna opiekunów kolonii TAK □
Liczba opiekunów
tak
Data końca okresu ubezpieczenia
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków (NNW)
Podstawowy
Liczba osób
osób
Odpowiedzialność Cywilna deliktowa opiekunów kolonii
rok
Łącznie dni
Łącznie ilość dni
suma ubezpieczenia na jedną osobę w zł. *
5 000 zł
7 500 zł
10 000 zł
□ tak
□ tak
□ tak
Suma ubezpieczenia na wszystkie zdarzenia w
okresie ubezpieczenia 100.000,- zł
suma ubezpieczenia na jedno zdarzenie w zł. *
10 000 zł
20 000 zł
30 000 zł
□ tak
□ tak
□ tak
Miejsce ubezpieczenia / trasa podróży, miejsce pobytu :
Rodzaj wyjazdu grupowego:
□ pielgrzymka
□ wycieczka
□ wczasy
□ kolonie
□ zawody sportowe
□ impreza rekreacyjno-sportowa
□ inne (prosimy podać):
Tel. kontaktowy do Agenta Towarzystwa w celu otrzymania numeru konta do wpłaty
tel.
Nr konta do wpłaty
Prosimy o przesłanie faksem niniejszego wniosku, listy uczestników oraz dokumentu potwierdzającego
wpłatę na nr faksu
Oświadczam, że powyższe dane podane zostały zgodnie ze stanem faktycznym i według najlepszej wiedzy. Przyjmuje się do wiadomości, że w przypadku gdy
podane we wniosku informacje okażą się niezgodne z prawdą, TUW Pocztowe może zmniejszyć odszkodowanie lub odmówić jego wypłaty.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 1997 nr 133 poz 883) TUW Pocztowe z siedzibą w Warszawie przy ul.
Ratuszowej 7/9, informuje, ze jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art 815 k.c., które będą przetwarzane przez TUW
Pocztowe w celu wywiązania się z zawartej umowy ubezpieczenia.
Jednocześnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania w czasie trwania umowy ubezpieczenia, a
przetwarzanie danych tych w celach innych niż działalność statutowa ubezpieczyciela, wymaga Pana/i uprzedniej zgody.
…………………………
…….….………………..……………………………
Miejscowość, data
Wyliczenie składki – wypełnia przedstawiciel TUW Pocztowe
Suma ubezpieczenia NNW
podpis Ubezpieczającego
5 000zł
7 500zł
10 000zł
10 000 zł
20 000 zł
30 000 zł
Składka w złotych od osoby w zależności od czasu trwania podróży
Ilość osób ubezpieczonych
Łączna składka za ubezpieczenie (składka od osoby razy ilość osób)
Razem wpłata – łączna składka za ubezpieczenia plus wartość
wykupionych udziałów
Suma Gwarancyjna na jedno zdarzenie w OC opiekunów
Składka za ubezpieczenie OC opiekunów
Grupowe ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków w krótkoterminowych podróżach o charakterze religijnym
i wypoczynkowo-rekreacyjnym
Strona 2 z 3
LISTA UCZESTNIKÓW PODRÓŻY/OPIEKUNÓW*
L.p.
Status
Status: „U” - uczestnik; „O” - opiekun
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Uprawniony
Podpis
dd-mm-rrrr
Grupowe ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków w krótkoterminowych podróżach o charakterze religijnym
i wypoczynkowo-rekreacyjnym
Strona 3 z 3