deklaracja przystapienia do umowy ubezpieczenia nnw

Część I (wypełnia przedstawiciel Towarzystwa )
INFORMACJA O WARUNKACH UMOWY UBEZPIECZENIA PRZEKAZYWANA UBEZPIECZONEMU
PRZED WYRAŻENIEM PRZEZ NIEGO ZGODY NA FINANSOWANIE SKŁADKI. POLISA NR ……………………..……. (1)
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” przekazuje informacje o warunkach umowy ubezpieczenia
następstw nieszczęśliwych wypadków:
1. Ubezpieczenie zawarte w wariancie podstawowym*/rozszerzonym o klauzule ……………………………….*
/zgodnie z załączoną ofertą*
2. Suma ubezpieczenia …………………………….. PLN,
3. Składka roczna za ubezpieczenie w wysokości ………………. PLN płatna jednorazowo:
gotówką przedstawicielowi TUW „TUW” * /przelewem w terminie …. dni od dnia podpisania deklaracji na
konto nr …………………………………………………………………..……*
Załączniki:
1
OWU: Bezpieczna Szkoła* / Następstw Nieszczęśliwych Wypadków*,
2
Oferta z dnia ……………..*
_______________________________________________________________________________________________________________
Część II (Wypełnia Ubezpieczony)
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UMOWY
GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
Ubezpieczający _________________________________________________________________________________________________
Imię i Nazwisko/Nazwa /PESEL/REGON
telefon
__________________________________________________________________________________________________
kod pocztowy/miejscowość/ulica
Ubezpieczony _________________________________________________________________________________________________
Imię i Nazwisko/Nazwa /PESEL
telefon
__________________________________________________________________________________________________
kod pocztowy/miejscowość/ulica
Przedstawiciel ustawowy(2)________________________________________________________________________________________
Imię i Nazwisko /PESEL
telefon
__________________________________________________________________________________________________
kod pocztowy/miejscowość/ulica
Uprawniony
__________________________________________________________________________________________________
Imię i Nazwisko/Nazwa /PESEL
% świadczenia z tytułu śmierci(3)
__________________________________________________________________________________________________
Imię i Nazwisko/Nazwa /PESEL
% świadczenia z tytułu śmierci(3)
Oświadczenia i zgody Ubezpieczonego:
Oświadczam, że otrzymałem i zapoznałem się ze wskazanymi w części I deklaracji warunkami umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy Ubezpieczającym a Towarzystwem
Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”, w tym z zakresem ochrony ubezpieczeniowej oraz wysokością świadczeń z tytułu zdarzeń wchodzących w zakres ochrony ubezpieczeniowej.
Zobowiązuję się do finansowania kosztu składki za ubezpieczenie w wysokości ……………... PLN rocznie.
Oświadczam, że dobrowolnie przystępuję do umowy grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków oraz, że wszelkie dane zawarte
w deklaracji są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą.
Wyrażam zgodę:

na przekazanie przez Ubezpieczającego do Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” moich danych osobowych zgodnie z niniejszą deklaracją w celu niezbędnym do
obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków,

na udostępnianie podanych danych osobowych podmiotom związanym lub współpracującym z Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” w celu realizacji zawartej
umowy,

na przesyłanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” informacji i oświadczeń związanych z wykonaniem zawartej umowy ubezpieczenia
w formie pisemnej, telefonicznej lub przy wykorzystaniu środka komunikacji elektronicznej: adres e-mail ______________________________________________ ,

na przekazanie, na żądanie Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” przez placówki służby zdrowia, a także lekarzy którzy kiedykolwiek mnie leczyli lub badali do
udzielenia wszelkich informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem.
_____________________
____________________________
____________________________
data podpisania deklaracji
podpis przedstawiciela TUW „TUW”
czytelny podpis
ubezpieczonego/przedstawiciela ustawowego
(1)
(2)
(3)
Podać w przypadku wystawienia polisy.
Wypełnić gdy Ubezpieczony nie jest pełnoletni (nie ma ukończonego 18 roku życia), w pozostałych przypadkach wykreślić.
Świadczenie musi być wyrażone w % i nie może być większe niż 100% (może dotyczyć kilku Uprawnionych).
* niepotrzebne skreślić
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UMOWY UBEZPIECZENIA NNW