Leczenie pourazowych krwiaków i ropni przegrody nosa u dzieci

Leczenie pourazowych krwiaków i ropni przegrody nosa u dzieci

Leczenie pourazowych krwiaków i ropni
przegrody nosa u dzieci
Treatment of the nasal septal hematoma and abscess in children
Beata Zielnik-Jurkiewicz , Olga Olszewska-Sosińska , Piotr Rapiejko²
Oddział Otolaryngologiczny, SZPZOZ im. Prof. J. Bogdanowicza w Warszawie
Ordynator: dr hab. n. med. B. Zielnik-Jurkiewicz
²Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. D. Jurkiewicz
Summary
Objectives. Estimation of the treatment of the nasal septal hematoma and abscess after injury was performed. Material and
methods. In 1998–2005 in Department of Otolaryngology Children’s Hospital in Warsaw 2500 children after nasal injury
were examined. Nasal septal hematoma and abscess were diagnosed in 22 (0,9%). They were reviewed retrospectively and
some of them were examined 1–8 years after. Results. In 22 children with nasal septal hematoma and abscess no complication were observed during treatment. In 12 children examined 1–8 year after treatment 1 child developed saddle nose
deformity (qualified to observation) and 1 child developed nasal septum deformities with nasal obstruction (qualified to
septoplasty). Conclusions. Complex treatment of nasal septal hematoma, drainage of the hematoma with septoplasty and
reduction of fracture of the nose, makes good functional and cosmetic effect. Drainage of the nasal septal abscess with
antibiotic prevent the early complications but it isn’t enough functional and cosmetic effect in the future.
H as ł a i n d e ks owe : dzieci, krwiak przegrody nosa, ropień przegrody nosa, uraz nosa
Ke y w ord s : children, hematoma of the nasal septum, abscess of the nasal septum, nasal trauma
Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 71–75 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Urazy nosa u dzieci są częstą przyczyną zgłaszania się tych chorych do laryngologa. Ocena nosa
w wieku rozwojowym, szczególnie u noworodków
i niemowląt, jest trudna ze względu na brak współpracy z dzieckiem, z powodu małych wymiarów
nosa i wymaga dużego doświadczenia.
Diagnostykę w przypadku podejrzenia ropnia
i krwiaka przegrody nosa należy wdrożyć u dzieci
w każdym przypadku nagłej niedrożności nosa
i po każdym urazie nosa [1]. Szkielet nosa małego dziecka ze względu na przewagę elementów
chrzęstnych, pod wpływem urazu ulega odwracalnemu odkształceniu. Elastyczna chrząstka przegrody nosa amortyzuje uraz, a jej odkształcenie na
skutek zadziałania niewielkiej siły doprowadza do
przerwania naczyń i powstania krwiaka przegrody
nosa. W grupie 16 dzieci leczonych w Meksyku
z powodu krwiaka lub ropnia przegrody nosa jedynie u 2 dzieci (12,5%) uraz był na tyle silny, że
spowodował jednoczesne złamanie kości nosa [2].
W związku z tym diagnostyka radiologiczna urazów
nosa u dzieci stanowi jedynie dodatek do laryngologicznej oceny nosa po urazie [3]. Leczenie krwiaka
i ropnia przegrody nosa u dzieci jest zawsze chirurgiczne i odbywa się w warunkach szpitalnych ze
względu na konieczność przeprowadzenia zabiegów
w znieczuleniu ogólnym i możliwość wystąpienia
zaburzeń oddechowych wynikających z konieczności założenia obustronnej tamponady nosa.
W przypadku małych krwiaków przegrody nosa
zaleca się nakłucie i opróżnienie jamy krwiaka
w znieczuleniu miejscowym, a następnie założenie
i utrzymanie tamponady uciskowej w jamach nosa
przez 24 godz. [4]. W dużych krwiakach przegrody
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
71
B. Zielnik-Jurkiewicz i inni
nosa lub w przypadku powstania krwiaka po wcześniejszym opróżnieniu jego jamy, leczeniem z wyboru
jest pionowe nacięcie krwiaka, odessanie jego zawartości, założenie gumowego sączka w celu drenażu
jamy krwiaka oraz założenie obustronnej tamponady
uciskowej, którą utrzymuje się przez 48 godz. [4].
Leczenie ropnia przegrody nosa u dzieci zawsze
polega na nacięciu i opróżnieniu jamy ropnia,
przepłukaniu antybiotykiem, zastosowaniu drenażu
w postaci sączka gumowego oraz założeniu tamponady przedniej [5]. Krzeski [6] zaleca u dzieci wszczepienie auto- lub allogenicznej chrząstki w miejsce
powstałego ubytku w obrębie struktur chrzęstnych,
aby zachować lożę do dalszej rekonstrukcji przegrody. Według Zawadzkiej-Głos i wsp. [7] homogenna
chrząstka konserwowana jest dobrym materiałem
rekonstrukcyjnym odpornym na zakażenia i może
być stosowana w zabiegach rekonstrukcji przegrody
nosa bezpośrednio po odbarczeniu ropnia przegrody nosa, jednak najlepszym materiałem jest chrząstka własna pobrana z żebra pacjenta. Zawadzka-Głos
i wsp. [7] zalecają wszczepianie chrząstki własnej
w reoperacjach i planowych zabiegach rekonstrukcji
przegrody nosa. Zarówno w krwiakach, jak i w ropniach przegrody nosa należy wdrożyć leczenie ogólne antybiotykiem. Pobranie wymazu z jamy ropnia
i wykonanie antybiotykogramu umożliwia zastosowanie odpowiedniego preparatu.
W przypadku jednoczesnego występowania
krwiaka lub ropnia przegrody nosa i złamań oraz
przemieszczeń kości lub chrząstek szkieletu nosa
kompleksowe leczenie dziecka, rekonstrukcja nosa,
umożliwia uzyskanie dobrych wyników funkcjonalnych i kosmetycznych w przyszłości. Z wielu doniesień wynika, że prawidłowe postępowanie u dzieci
po urazach nosa zapobiega późniejszej dysfunkcji
oddechowej nosa, jednak nie gwarantuje prawidłowego kształtu nosa. Przykładem jest praca Grymer
i wsp. [8], która uzyskała dobre wyniki funkcjonalne
nosa po leczeniu pourazowego ropnia przegrody
nosa i jednocześnie niezadowalające wyniki kosmetyczne. Podobne wnioski wysnuli w swej pracy
Mann i wsp. [9].
Leczenie krwiaków i ropni przegrody nosa
zapobiega wczesnym powikłaniom, tj. zakrzepowemu zapaleniu zatoki jamistej, zapaleniu opon
mózgowo--rdzeniowych, posocznicy oraz późnym,
tj. perforacji przegrody nosa i zniekształceniu piramidy nosa (nos siodłowy).
Celem pracy jest ocena wczesnych i późnych
efektów leczenia pourazowych krwiaków i ropni
przegrody nosa u dzieci.
72
MATERIAŁ I METODY
Na Oddziale Otolaryngologicznym Szpitala
Dziecięcego im. Prof. dr J. Bogdanowicza
w Warszawie, w latach 1998–2005, leczono 22 dzieci (15 chłopców i 7 dziewcząt) z powodu krwiaka
lub ropnia przegrody nosa, spośród 2500 chorych,
które zgłosiły się na Ostry Dyżur Laryngologiczny
po urazie nosa. U 12 dzieci uraz wystąpił w wieku
do 6 r.ż., u 9 dzieci w wieku od 7 do 15 r.ż. i u 1
dziecka w 16 r.ż. (śr. wieku 6,6 lat). Spośród 22
dzieci, u 12 dzieci (7 chłopców i 5 dziewcząt)
rozpoznano krwiak przegrody nosa, u 10 dzieci (8
chłopców i 2 dziewcząt) rozpoznano ropień przegrody nosa, jednocześnie u 3 dzieci stwierdzono
pourazowe skrzywienie przegrody nosa, u jednego
dziecka zrost małżowinowo--przegrodowy.
Dokonano retrospektywnej analizy dokumentacji szpitalnej (objawy przedmiotowe i podmiotowe,
zastosowane leki) oraz przeprowadzono kontrolne
badanie laryngologiczne po 1–8 latach od urazu
nosa.
U 12 dzieci, które zgłosiły się do kontroli, oceniono odległe wyniki leczenia krwiaka lub ropnia
przegrody nosa poprzez badanie laryngologiczne
kształtu piramidy nosa, kształtu i położenia przegrody nosa, subiektywnej drożności nosa.
WYNIKI
U wszystkich 22 dzieci leczonych z powodu
krwiaka lub ropnia przegrody nosa uzyskano wyleczenie. U żadnego z dzieci nie doszło do wczesnych
powikłań ropnia przegrody nosa, tj. zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych, zakrzepowego zapalenia
zatoki jamistej czy posocznicy. Spośród 12 dzieci,
które zgłosiły się do kontroli, u 1 dziecka po leczeniu ropnia przegrody nosa w przeprowadzonym
badaniu laryngologicznym stwierdzono znaczne
skrzywienie przegrody nosa upośledzające drożność nosa (dziecko zakwalifikowano do operacji
plastycznej przegrody nosa) i u 1 dziecka po leczeniu ropnia przegrody nosa stwierdzono nos siodłowy z zachowaną drożnością nosa, w związku z tym
dziecko pozostaje w dalszej obserwacji. U dzieci
po leczeniu krwiaka przegrody nosa w badaniu
otorynolaryngologicznym nie stwierdzono zmian
wymagających leczenia operacyjnego.
W przedstawionej grupie dzieci krwiak lub
ropień przegrody nosa rozpoznano na podstawie
śródoperacyjnej oceny nosa.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Leczenie pourazowych krwiaków i ropni przegrody nosa
Krwiak lub ropień przegrody nosa był następstwem urazu nosa, a najczęściej upadku (8/22
dzieci) lub uderzenia (5/22 dzieci). U 9/22 dzieci
rodzice nie znali mechanizmu urazu.
Najczęstszą przyczyną zgłaszania się do laryngologa było pogorszenie oddychania przez nos bezpośrednio po urazie. W tabeli I zestawiono objawy
występujące po urazie nosa u leczonych dzieci.
U wszystkich leczonych dzieci oznaczono liczbę krwinek białych i wartości odczynu opadania
krwinek (OB), które przedstawiono w tabeli II.
U dzieci z ropniem przegrody nosa pobrano wymaz
z jamy ropnia. W 4 przypadkach uzyskano ujemne
posiewy bakteriologiczne, w 2 przypadkach wyhodowano Staphylococcus aureus, w 1 Streptococcus
pneumoniae i w 1 Streptococcus pyogenes.
Krwiak przegrody nosa stwierdzano nie później
niż w 5 dobie po urazie nosa (średnio w 3 dobie),
podczas gdy ropień przegrody nosa stwierdzano
nie wcześniej niż w 3 dobie po urazie nosa (średnio
w 6 dobie).
W przedstawionym materiale u wszystkich
dzieci z krwiakiem lub ropniem przegrody nosa
wykonano nakłucie, następnie nacięcie krwiaka
lub ropnia, założono sączek i tamponadę przednią
z Merocelu. U 1/12 dzieci, z krwiakiem przegrody
nosa jednoczasowo wykonano nastawienie kości
nosa. U 5/12 dzieci z krwiakiem przegrody nosa
i u 1/10 dzieci z ropniem przegrody nosa wykonano
jednoczasowo operację plastyczną przegrody nosa.
U wszystkich dzieci dodatkowo zastosowano
antybiotyk, z czego u 21/22 dzieci leczenie dożylne, u 1/22 dzieci leczenie doustne. W tabeli III
przedstawiono zestawienie antybiotyków stosowanych odpowiednio w leczeniu krwiaków i ropni
przegrody nosa.
Śródoperacyjnie zarówno u dzieci z krwiakiem
(4/12 dzieci), jak i u dzieci z ropniem przegrody nosa
(1/10 dzieci) stwierdzono złamanie chrząstki przegrody nosa. Ubytek chrząstki przegrody nosa występował u 7/10 dzieci z ropniem przegrody nosa.
Średni czas pobytu w szpitalu dzieci z krwiakiem
i ropniem przegrody nosa był podobny i wynosił
odpowiednio 6 dni (krwiaki) i 7 dni (ropnie).
Tabela I. Objawy występujące po urazie nosa
Objawy
Pogorszenie oddychania przez nos
Gorączka
Ból nosa
Wyciek ropny z nosa
Zniekształcenie nosa
Mowa nosowa
Świszczący oddech
Liczba dzieci (%)
14 (63,6%)
8 (36,3%)
4 (18,1%)
4 (18,1%)
2 (9,1%)
1 (4,5%)
1 (4,5%)
Tabela II. Parametry zapalne u dzieci z krwiakiem i ropniem przegrody nosa
Parametry
zapalne
Leukocytoza
OB
Odsetek dzieci
z krwiakiem
33,3%
8,3%
Odsetek dzieci
z ropniem
60%
80%
DYSKUSJA
Krwiak i ropień przegrody nosa są rzadkimi
powikłaniami urazu nosa w wieku rozwojowym.
Doniesienia pochodzące z ośrodków na świecie dotyczą leczenia kilkudziesięciu pacjentów prowadzonego
w ciągu 7–18 lat. We współczesnym piśmiennictwie
znaleźliśmy nieliczne prace dotyczące diagnostyki
i leczenia pourazowego krwiaka i ropnia przegrody
nosa u dzieci. Doniesienia najczęściej dotyczą postępowania w krwiakach i ropniach przegrody nosa
u dorosłych [10, 11]. Odległe wyniki leczenia ropni
przegrody nosa u dzieci na dużym materiale przedstawili Zawadzka-Głos i wsp. Pojedyncze przypadki
leczenia ropni przegrody nosa opisali Dispenza i wsp.
[12], Vase i Johannessen [13] oraz Grymer i Bosch
[14]. Canty i wsp. [1] dokonali retrospektywnej oceny
pourazowych krwiaków i ropni przegrody nosa u 20
dzieci, ale ich badania nie zawierają odległych wyników leczenia. W przedstawionym przez nas materiale pochodzącym z 8 lat, krwiak rozpoznano i leczono
u 12 dzieci (0,05%), zaś ropień u 10 dzieci (0,04%),
spośród 2500, które konsultowano po urazie nosa.
Odległe wyniki leczenia przedstawiliśmy na podstawie 12/22 dzieci (7 krwiaków i 5 ropni), które zgłosiły
się do badania kontrolnego w okresie 1–8 lat po leczeniu i nadal pozostają w stałej obserwacji.
Tabela III. Antybiotyki stosowane w leczeniu krwiaków i ropni przegrody nosa
Antybiotyk
Cefuroksym
Amoksycylina z kw. klawulanowym
Klindamycyna
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Liczba i odsetek dzieci z krwiakiem
dożylnie
doustnie
6 (50%)
4 (33%)
1 (8%)
1 (8%)
-
Liczba i odsetek dzieci z ropniem
dożylnie
doustnie
3 (30%)
2 (20%)
5 (50%)
-
73
B. Zielnik-Jurkiewicz i inni
W opisanym przez nas materiale zastosowano
standardowe leczenie krwiaka i ropnia przegrody
nosa polegające na ich nakłuciu i nacięciu, następnie ewakuacji treści krwistej lub ropnej, przepłukaniu jamy ropnia antybiotykiem, założeniu drenażu
oraz tamponady przedniej z Merocelu. U 4/7 dzieci
z krwiakiem przegrody nosa, które zgłosiły się do
kontroli, wykonano operację plastyczną przegrody
nosa, a u 1 z nich dodatkowo nastawienie kości nosa.
W każdym przypadku wdrożono leczenie antybiotykiem. Nie odnotowano wczesnych powikłań ropnia
przegrody nosa, tj. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej,
posocznicy. U 2/12 dzieci, które zgłosiły się do kontroli, stwierdzono późne powikłania, tj. zniekształcenie piramidy nosa (nos siodłowy) i znaczne skrzywienie przegrody nosa. Opisane przez Canty i wsp.
[1] postępowanie w krwiakach i ropniach przegrody
nosa było podobne do zastosowanego przez nas, jednak brak odległej oceny nosa uniemożliwia porównanie wyników leczenia. Część badaczy w leczeniu
ropnia przegrody nosa u dzieci zastosowało drenaż
ropnia z natychmiastową implantacją chrząstki
homologicznej w przypadku jej ubytku bądź rekonstrukcją resztek chrząstki za pomocą kleju fibrynowego [12–14]. W materiale Vase i Johannessen [13]
u żadnego z 5 dzieci po leczeniu ropnia przegrody
nosa z natychmiastowym wszczepieniem chrząstki
homologicznej, w obserwacji 33-miesięcznej, nie
stwierdzono deformacji siodłowej grzbietu nosa,
cofnięcia słupka czy nadmiernego cofnięcia nozdrzy, a funkcjonalne i kosmetyczne rezultaty były
satysfakcjonujące [13]. Dispenza i wsp. [12] wśród
7 dzieci z ropniem przegrody nosa (u 3 zastosował
drenaż ropnia z natychmiastowym wszczepieniem
chrząstki homologicznej, u 4 dokonał rekonstrukcji
chrząstki wykorzystując klej fibrynowy) również
nie obserwowali żadnych powikłań oraz deformacji
w odległej ocenie nosa. W przedstawionym przez
Alvarez H. i wsp. [2] materiale, u 62,5% dzieci po
leczeniu krwiaka i ropnia przegrody nosa przeprowadzono kilkakrotne operacje rekonstrukcyjne
nosa. Zawadzka-Głos i wsp. [7] uzyskali dobre efekty kosmetyczne i funkcjonalne u pacjentów z wczesną rekonstrukcją przegrody nosa z użyciem wszczepu z chrząstki konserwowanej. U 4 dzieci autorzy
[7] dokonali późnej rekonstrukcji przegrody nosa
(1–2 lata po drenażu ropnia wszczepienie chrząstki
własnej pacjenta pobranej z żebra), co spowodowało
zaburzenia wzrostu nosa, tj. skrócenie grzbietu nosa
i zwiększenie kąta nosowo-wargowego. Grymer
i Bosch [14] w długiej, bo 10-letniej obserwacji jed-
74
nej z monozygotycznych sióstr bliźniaczych leczonej z powodu ropnia przegrody nosa drenażem
z natychmiastowym wszczepieniem homologicznej
chrząstki przegrody nosa, na podstawie cefalogramów bocznych, fotografii, rynometrii akustycznej
i rynoskopii wykonanych u obu sióstr, stwierdzili
zaburzenia rozwoju środkowej części twarzy, tj. nos
siodłowy, przemieszczenie górnej części szczęki
i inne. Przytoczone wyniki leczenia ropni przegrody
nosa drenażem z natychmiastowym wszczepieniem
homologicznej chrząstki są obiecujące, jednak uzyskane na małym materiale i w krótkiej obserwacji,
co utrudnia jednoznaczną ich ocenę. W większości
piśmiennictwa wyniki oparte są na subiektywnej
ocenie badaczy. Jedynie Zawadzka-Głos i wsp. [7]
przedstawili odległe wyniki czynnościowe nosa po
leczeniu krwiaków i ropni dużej grupy dzieci udokumentowane rynomanometrią przednią aktywną.
W przedstawionym przez nich materiale u 2/21
dzieci, którzy zgłosili się do kontroli, ocena oporu
nosowego całkowitego metodą Bromsa potwierdziła
skrzywienie przegrody nosa [7].
W dostępnej literaturze nie znaleziono materiału, który zawierałby odległe wyniki czynnościowe
nosa po leczeniu krwiaków i ropni przegrody nosa
potwierdzone rynometrią akustyczną. Rynometria
akustyczna nie wymaga współpracy ze strony
pacjenta, w związku z tym jest dobrze tolerowaną
metodą zarówno u małych, jak i u starszych dzieci
[15, 16]. Jedyną przeszkodą zastosowania rynometrii akustycznej u niektórych niemowląt i małych
dzieci jest brak wyposażenia, którego rozmiar
odpowiadałby wymiarom nozdrzy i zapewniał
szczelność układu [17]. Zastosowanie rynometrii
akustycznej umożliwiłoby porównanie wyników
funkcjonalnych nosa po leczeniu przeprowadzonym w różnych ośrodkach laryngologicznych.
Wszelkie rekonstrukcje i repozycje w obrębie
struktur chrzęstnych i kostnych grzbietu oraz
przegrody nosa u dzieci należy przeprowadzać
w celu przywrócenia jego funkcji [6]. W opisanym
przez nas materiale uzyskaliśmy zadowalający
efekt funkcjonalny po leczeniu krwiaków przegrody nosa. Zastosowanie drenażu ropnia przegrody
nosa bez jednoczesnej rekonstrukcji przegrody
nosa w odległej ocenie było niewystarczające.
WNIOSKI
1. Kompleksowe leczenie krwiaków przegrody
nosa u dzieci, drenaż krwiaka z jednoczesną ope-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Leczenie pourazowych krwiaków i ropni przegrody nosa
racją plastyczną przegrody nosa i/lub repozycją
kości nosa, daje dobre odległe efekty funkcjonalne
i kosmetyczne.
2. Drenaż ropnia przegrody nosa z jednoczesnym podaniem antybiotyku zapobiega wczesnym
powikłaniom, ale nie daje zadowalających odległych funkcjonalnych i kosmetycznych wyników
leczenia.
PIŚMIENNICTWO
01. Canty PA, Berkowitz RG. Hematoma and abscess of the nasal
septum in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;
122: 1373–6.
02. Alvarez H, Osorio J, De Diego JI, Prim MP, De La Torre C,
Gavialan J. Sequelae after nasal septum injuries in children.
Auris Nasus Larynx 2000; 27: 339–42.
03. Olsen KD, Carpenter RJ 3rd, Kern EB. Nasal septal trauma in
children. Pediatrics 1979; 64: 32–5.
04. Janczewski G. Otolaryngologia praktyczna. Tom I. Gdańsk:
Via Medica; 2005. p. 254–257.
05. Latkowski B. Technika zabiegów I operacji w otolaryngologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000, s. 110.
06. Krzeski A. Wykłady z chirurgii nosa. Gdańsk: Via Medica;
2005. p. 135–142.
07. Zawadzka-Głos L, Chmielik M, Wachulski B. Rekonstrukcja
przegrody nosa u dzieci – odległe wyniki. Nowa Pediatria
2005; 41: 100–4.
08. Grymer LF, Gutierrez C, Stoksted P. Nasal fractures in children: influence on the development of the nose. J Laryngol
Otol 1985; 99: 735–9.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
09. Mann W, Jonas I, Schlenter WW, Meltzer-Splitt B The development of the nose following trauma in the growing stage.
Laryngol Rhinol Otol 1983; 62: 266–9.
10. Jalalundin MA. Nasal septal abscess-retrospective analysis of 14 cases from University Hospital, Kuala Lumpur.
Singapore: Med J 1993; 34: 435–7.
11. Kryger H, Dommerby H. Haematoma and abscess of the
nasal septum. Clin Otolaryngol Allied Sci 1987; 12: 125–9.
12. Dispenza C, Saraniti C, Dispenza F, Caramana C, Salzano FA.
Management of nasal septal abscess in childhood: our expirience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 1417–21.
13. Vase P, Johannessen J. Homograft cartilage in treatment of
an abscess in the nasal septum. J Laryngol Otol 1981; 95:
357–9.
14. Grymer LF, Bosch C. The nasal septum and the development
of midface. A longitudinal study of a pair of monozygotic
twins. Rhinology 1997; 35: 6–10.
15. Gotlib T, Samoliński B, Szczęsnowicz-Dąbrowska P.
Rynometria akustyczna-technika badania i omówienie
zaleceń Komitetu Standaryzacji Rynometrii Akustycznej
Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego. Pol Merk Lek
2003; 14, 79.
16. Samoliński B. Analiza wyników rynometrii akustycznej
na potrzeby diagnostyki rynoalergologicznej. Warszawa:
Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR; 1998. p. 33–35.
17. Liukkonen K, Virkkula P, Pitkaranta A. Acoustic rhinometry
in small children. Rhinology, 2006; 44: 160–3.
Pracę nadesłano: 16.08.2007 r.
75