docwniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO I DANE O UBEZPIECZENIU Data przystąpienia do ubezpieczenia Numer polisy Ubezpieczenie kontynuowane (tak/nie) Data zatrudnienia w zakładzie pracy Jeżeli tak, należy wskazać poprzedni zakład ubezpieczeń oraz końcową datę ochrony ubezpieczeniowej II UBEZPIECZONY Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania Seria i numer dowodu tożsamości PESEL Kod pocztowy Miejscowość Numer telefonu Adres e-mail III OSOBA UPRAWNIONA (jeżeli jest więcej uprawnionych, to każdy wypełnia osobny wniosek o wypłatę świadczenia) Imię i nazwisko (lub nazwa firmy) Adres zamieszkania (lub adres firmy) PESEL (lub NIP firmy) Seria i numer dowodu tożsamości Data urodzenia Kod pocztowy Miejscowość Numer telefonu Adres e-mail IV OPIEKUN USTAWOWY W PRZYPADKU NIEPEŁNOLETNIEJ OSOBY UPRAWNIONEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania PESEL Seria i numer dowodu tożsamości Kod pocztowy Miejscowość Numer telefonu Adres e-mail V RODZAJ ŚWIADCZENIA (zaznaczyć "x" przy świadczeniach zgodnych z polisą ubezpieczeniową) śmierć Ubezpieczonego śmierć Ubezpieczonego w wyniku NW śmierć Ubezpieczonego w wyniku NW komunikacyjnego śmierć Ubezpieczonego w wyniku NW na terenie zakładu pracy śmierć Ubezpieczonego w wyniku zawału serca albo udaru mózgu osierocenie dziecka inne: ............................................................................................................... VI INFORMACJE DOTYCZĄCE ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO Data zgonu Numer aktu zgonu Czy Ubezpieczony zmarł w szpitalu? tak Nazwa i adres przychodni w której leczył się Ubezpieczony Przyczyna zgonu nie Jeżeli tak, proszę podać nazwę i adres szpitala VII ŚMIERĆ W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU (wypełnić w przypadku zgonu w wyniku NW) Data wypadku Godzina wypadku Miejsce wypadku Opis zdarzenia Czy byli świadkowie zajścia wypadku? tak nie Jeżeli tak, prosimy podać nazwiska, adresy i telefony kontaktowe Jeżeli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd samochodowy – podać nr i kat. prawa jazdy i świadectwa kwalifikacyjnego Czy wypadek zgłoszono na Policji? tak nie Jeżeli tak, prosimy o podanie jednostki Policji i jej adres Czy w chwili zajścia wypadku Ubezpieczony był po spożyciu napojów alkoholowych lub środków odurzających? tak nie badano nie Czy Ubezpieczony w chwili wypadku uprawiał sport wyczynowy? nie wiem tak tak Jeżeli tak, prosimy o podanie uprawianej dyscypliny sportu oraz podanie klubu sportowego VIII OSIEROCENIE DZIECKA (w przypadku pełnoletnich dzieci każde dziecko wypełnia osobny wniosek) Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia IX DANE DO WYPŁATY ŚWIADCZENIA Sposób wypłaty świadczenia Nazwa Banku Numer rachunku bankowego Przekaz pocztowy Przelew bankowy X ZAŁĄCZNIKI odpis skrócony aktu zgonu karta statystyczna do karty zgonu lub inne zaświadczenie lekarskie stwierdzające przyczynę zgonu zaświadczenie z Policji postanowienie o umorzeniu lub inne decyzje z Prokuratury kserokopia dokumentu tożsamości osoby uprawnionej oraz opiekuna prawnego niepełnoletniej osoby uprawnionej kserokopia prawa jazdy (w przypadku kierowania pojazdem w chwili wypadku), odpis skrócony aktu urodzenia dziecka Ubezpieczonego zaświadczenie z uczelni o pobieraniu przez dziecko nauki (w przypadku dziecka uczącego się na ostatnim roku studiów w wieku 26 lat) protokół z wypadku na terenie zakładu pracy inne: ............................................................................................................... XI UWAGI XII OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że wszystkie dane, o które Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. zapytywało w niniejszym wniosku o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego zostały podane zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą. 2. Wyrażam zgodę na udostępnienie przez placówki medyczne oraz inne zakłady ubezpieczeń uprawnionemu przez Towarzystwo lekarzowi informacji niezbędnych do rozpatrywania wniosku o wypłatę świadczenia. 3. Na podstawie art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. 2002 r., Nr 101, poz.926 z późn..zm.) Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. z siedzibą w Poznaniu przy ul. Małachowskiego 10 informuje, że jest administratorem Pana(-i) danych osobowych, podanych przez Pana(-nią) na podstawie art. 815 k.c. Dane te przetwarzane będą przez Towarzystwo jako Ubezpieczyciela, w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego produktów (usług). Pana (-i) dane mogą zostać udostępnione innym zakładom ubezpieczeń, prowadzącym działalność w zakresie reasekuracji czynnej, w celach związanych z reasekuracją ryzyka. Podanie przez Pana (-nią) danych jest niezbędne w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital. S.A. oraz Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu przy ul. Małachowskiego 10. Wyrażenie zgody określonej w pkt 4 nie jest obowiązkowe. Jednocześnie informujemy, że posiada Pan(-i) prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Nie wyrażam zgody. 5. Upoważniam Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. stosownie do przepisów ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich, w tym między innymi oceny punktowej (scoring), w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej. Jednocześnie upoważniam w/w przedsiębiorcę do pozyskania z BIG InfoMonitor informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Nie wyrażam zgody. Miejscowość Data Podpis osoby uprawnionej do ubiegania się o świadczenie
