Toksoplazmoza - Alergia.org.pl

EPIDEMIE
XXI
WIEKU
Toksoplazmoza
Toxoplasmosis
Summary
Infection of Toxoplasma gondi is widespread all over the world but despite the exact recognition of its etiology
and pathophysiology is still a diagnostical and medical problem. The infection has ordinarily a mild and
chronic character but becomes exeptionally dangerous for pregnant women and person with
a imunosupression prophylaxis and recognition and proper treatment are extremaly important
...............................................
Prof. dr. hab. n. med.
Jerzy Kruszewski
Lek. med.
Arkadiusz Miller
Klinika
Chorób Infekcyjnych
i Alergologii WIM
w Warszawie
S³owa kluczowe :
toksoplazmoza, choroby
zakaŸne, choroby
odzwierzêce
30 A L E R G I A
Wiosna 2004
Zaka¿enie Toksoplazma gondi jest bardzo rozpowszechnione na ca³ym œwiecie, ale pomimo
dok³adnego poznania etiologii i patofizjologii nadal stanowi powa¿ny problem diagnostyczny
i leczniczy. Infekcja, zwykle o charakterze ³agodnym i przewlek³ym, staje siê wyj¹tkowo
niebezpieczna u kobiet w ci¹¿y i osób z os³abion¹ odpornoœci¹, dlatego bardzo tak wa¿na jest
profilaktyka, wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie.
XX
wiek przyniós³ ogromny postêp w zakresie wiedzy o patofizjologii chorób
zakaŸnych i biologii patogenów
atakuj¹cych cz³owieka. Jednak pomimo stosowania coraz doskonalszych metod diagnostycznych i coraz skuteczniejszych terapii wiele
infekcji nadal stanowi powa¿ny problem kliniczny.
Przyk³adem mo¿e byæ toksoplazmoza wywo³ywana przez pierwotniaka Toxoplazma gondi,
której nietypowe objawy sugeruj¹ce inne schorzenia oraz trudnoœci diagnostyczne stwarzaj¹
problemy w diagnostyce i leczeniu szczególnie
u kobiet w ci¹¿y.
Toxoplazma gondi (T. gondi) to bardzo rozpowszechniony paso¿yt ludzi i zwierz¹t. Szacuje siê,
¿e zaka¿ona jest nim prawie 1/3 ludnoœci œwiata.
Infekcja T. gondi ma zwykle charakter przewlek³y
i bezobjawowy i nie jest jednoznaczna z chorob¹.
Poniewa¿ pierwotniak raz wprowadzony do ustroju
pozostaje w nim wiele lat stan ten bywa nazywany
"toksoplazmoz¹ utajon¹". Powa¿nym problemem
klinicznym s¹ nieliczne przypadki toksoplazmozy
wrodzonej, ocznej i neurotoksoplazmozy. Równie¿
u osób z niedoborami odpornoœciowymi zaka¿enie
T. gondi mo¿e mieæ ciê¿ki przebieg z powa¿nymi
powik³aniami.
Etiologia i patogeneza
T. gondi jest kosmopolitycznym pierwotniakiem
poliksenicznym, bezwzglêdnym paso¿ytem
wewn¹trzkomórkowym. W podzia³ach systematycznych zosta³ umieszczony w typie Apicomplexa, klasie: Sporozoea. Po raz pierwszy wykryli
i opisali go Nicolle i Manceaux w 1908 roku na
podstawie badañ afrykañskiego gryzonia
Clenodactylus gondi.
T. gondi wystêpuje w trzech postaciach
rozwojowych: trofozoitu, cysty i oocysty. Rozwój
paso¿yta w organizmie ¿ywiciela mo¿e
przebiegaæ dwiema drogami. U ¿ywiciela
poœredniego (cz³owiek, niektóre ssaki i ptaki)
nastêpuje wy³¹cznie rozwój bezp³ciowy. Rozwój
p³ciowy - zachodzi jedynie w komórkach
nab³onkowych b³ony œluzowej jelita cienkiego
kotowatych, w tym kota domowego. Dziêki
szczegó³owym badaniom genetycznym wyró¿niono trzy szczepy T. gondi, które poza ró¿nicami
w DNA wykazuj¹ tak¿e odmienn¹ zjadliwoœæ.
Postaæ wegetatywna pierwotniaka - trofozoit
ma wymiary oko³o 7 x 3 µm i jest paso¿ytem wewn¹trzkomórkowym. Ma sierpowaty kszta³t przypominaj¹cy cz¹stkê pomarañczy. Jeden z biegunów jest zaokr¹glony, drugi natomiast ostro
wyd³u¿ony. To dziêki niemu w³aœnie mo¿liwe jest
aktywne wnikanie paso¿yta do komórki ¿ywiciela.
Stwierdzono, ¿e w procesie penetracji g³ówna rolê
odgrywaj¹ uwalniane przez paso¿yta enzymy lizozym i hialuronidaza, które uszkadzaj¹ b³onê
komórkow¹. Trofozoity mog¹ atakowaæ praktyczne
wszystkie komórki organizmu. Pocz¹tkowo po
wnikniêciu do ustroju ¿ywiciela trofozoity
namna¿aj¹ siê szybko w komórkach uk³adu
siateczkowo-œródb³onkowego i enterocytach.
Bezpoœrednio po wnikniêciu do komórki lokuj¹ siê
w wodniczkach, które chroni¹ je przed dzia³aniem
enzymów lizosomalnych oraz wolnych rodników
tlenowych i azotowych. Tu rozmna¿aj¹ siê przez
endodigeniê (powstawanie dwóch osobników
potomnych wewn¹trz macierzystego). Po wielu
podzia³ach wewn¹trz monocytów i granulocytów
obojêtnoch³onnych, drog¹ krwi i limfy, przedostaj¹
siê do odleg³ych narz¹dów. Tam nastêpuj¹ kolejne
podzia³y, w wyniku których komórki ¿ywiciela
1
Statystyka zaka¿eñ T. gondi
TABELA
Lata
Liczba zachorowañ rocznie
ogó³em (przypadki wrodzone)
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002 tylko I pó³rocze
2003 I pó³rocze
178
167
173
187
256
313
316
294
272
368 (7)
447 (5)
369 (16)
313 (6)
EPIDEMIE
ulegaj¹ zniszczeniu, a uwolnione tachyzoity
atakuj¹ nastêpne komórki. U immunokompetentnych chorych mo¿liwoœæ dalszego ich drog¹
limfy lub krwi jest zwykle niewielka, gdy¿ poza
komórk¹ s¹ one szybko niszczone. Uwolnione
z martwej komórki trofozity szybko wnikaj¹ do
nastêpnych komórek. Proces ten prowadzi do
powstania w organizmie ¿ywiciela, w ró¿nych
narz¹d ach i tkanka ch ognisk zapaln ych
i martwiczych. U osobnika (¿ywiciela) z prawid³owo przebiegaj¹cymi mechanizmami odpornoœciowymi ostra faza inwazji szybko przechodzi
w przewlek³¹.
W przestrzeni pozakomórkowej trofozoity
szybko ulegaj¹ op³aszczeniu przez przeciwcia³a
i sfagocytowaniu przez makrofagi. W likwidacji
paso¿yta bior¹ tak¿e udzia³ limfocyty CD4+
i CD 8+ poprzez bezpoœrednie dzia³anie
cytotoksyczne lub poœrednio aktywuj¹c makrofagi
oraz stymuluj¹c uwalnianie wielu cytokin zw³aszcza interferonu gamma. Limfocyty CD8+
maj¹ zdolnoœci niszczenia zarówno wolnego
trofozoitu jak i zaka¿onej komórki.
Zaka¿enie T. gondii stymuluje powstanie
swoistych przeciwcia³ w klasach IgG, IgM, IgA,
IgE prz eci w ró¿n ym bia ³ko m pas o¿y ta.
Przeciwcia³a te nie zapewniaj¹ dostatecznej
ochrony przed zjadliwymi odmianami paso¿yta.
Ich efekt jest znacz¹cy dopiero we wspó³dzia³aniu
z odpornoœci¹ komórkow¹.
Reakcje odpornoœc iowe skierowane na
wyeliminowanie paso¿yta silnie zaznaczone
1
RYCINA
Schemat postêpowania ró¿nicowego
niepokoj¹ce objawy:
limfadenopatia wêz³ów szyi lub karku,
m³ody wiek pacjenta, stany podgor¹czkowe,
ogólne rozbicie, wzmo¿ona potliwoœæ,
objawy para-grypowe, bóle gard³a
odczyny
serologiczne:
IgG> 300jm
IgM dodatnie
IgA dodatnie
ró¿nicowanie z :
LGM, NHL,
bia³aczki,
przerzuty nowotworowe,
zaka¿enia EBV, CMV,
infekcje górnych
dróg oddechowych,
gruŸlica, sarkoidoza,
tularemia,
zmiany
stomatologiczne
sugeruje
toksoplazmozê
biopsja
wêz³a
ch³onnego
nie sugeruje
toksoplazmozy
toksoplazmoza
wêz³owa
IgM
ujemne
inna
patologia
XXI
WIEKU
u osób doros³ych i zdrowych, przebiegaj¹ mniej
wydolnie u p³odów i noworodków z powodu
niedostatecznie jeszcze rozwiniêtego uk³adu
odpornoœciowego oraz u osób z wtórnie os³abion¹
odpornoœci¹. Jednak nawet przy sprawnych
mechanizmach odpornoœciowych paso¿yt mo¿e
ulokowaæ siê w oœrodkowym uk³adzie nerwowym
lub ga³ce ocznej, gdzie swoiste przeciwcia³
a maj¹ utrudniony dostêp, co sprzyja przewlek³ej
infekcji. Czêœæ zmian patologicznych np. wokó³
komór mózgowia i wodoci¹gu mózgu u p³odów
czy w ciele szklistym wi¹¿e siê z odczynowym,
przewlek³ym zapaleniem naczyñ w³osowatych
oraz miejscowym w³óknieniem. Zmiany ziarninowe
ulêgaj¹ w koñcu zbliznowaceniu, natomiast
ogniska martwic ze wokó³ paso¿ytó w lub
uszkodzonych naczyñ zwapnieniu.
Po pewnym czasie pierwotniaki wytwarzaj¹
cysty. Szybkoœæ tego procesu, ich pêkania
i inwazja dalszych komórek zale¿y od szczepu
T. gondi. W cystach trofozoity namna¿aj¹ siê nadal,
choæ proces ten przebiega znacznie wolniej st¹d
nazwa bradyzoity. Pomimo ma³ych rozmiarów
cysty (100 - 200 µm) mog¹ zawieraæ tysi¹ce bradyzoitów utrzymuj¹cych latami zdolnoœæ do
inwazji. Antygeny stale wydalane przez cysty lub
okresowo uwalniane w czasie ich rozpadu
prawdopodobnie s¹ odpowiedzialne za wieloletni¹
stymulacjê antygenow¹ organizmu ¿ywiciela.
Cysty otoczone s¹ w³asn¹ otoczk¹ i b³on¹
komórkow¹ zniszczonej komórki ¿ywiciela. Po
pewnym czasie zostaj¹ otorbione tkank¹ ³¹czn¹
i ulegaj¹ wysyceniu solami wapnia. W stanach
os³abienia odpornoœci cysty mog¹ stanowiæ Ÿród³o
samozaka¿enia.
Drog¹ p³ciow¹ T. gondi rozmna¿a siê jedynie
w jelicie cienkim kotowatych. W wyniku tego
procesu powstaj¹ oocyty o rozmiarach ok. 10 - 12
µm zawieraj¹ce wewn¹trz sporozoity. Zara¿ony kot
wydala z ka³em kilka milionów oocyst dziennie
przez 1-3 tygodni. Po tym czasie wydalanie cyst
zanika lub jest sporadyczne. Po kilku dniach
w œrodowisku zewnêtrznym w oocystach wykszta³caj¹ siê sporozoity i od tego momentu staj¹ siê
inwazyjne zarówno dla ¿ywiciela ostatecznego jak
i poœredniego. Inwazyjnoœæ oocyst utrzymuje siê
w sprzyjaj¹cych warunkach do 2 lat.
Drogi zara¿enia
Zaka¿enie T. gondi jest rozpowszechnione na
ca³ym œwiecie wœród ludzi i zwierz¹t (szczury, psy,
koty, byd³o, owce, kury, œwinie). W populacji
ludzkiej czêstoœæ zaka¿enia waha siê zale¿nie od
klimatu, sposobu od¿ywiania oraz warunków
sanitarno-epidemiologicznych od 5 do 90%.
W Europie zara¿enie jest bardzo pospolite.
W Polsce przyjmuje siê, ¿e oko³o 60% doros³
ej populacji ma dodatnie odczyny serologiczne.
Szacuje siê, ¿e oko³o 70% kotów i kilkanaœcie
procent œwiñ jest zaka¿onych stanowi¹c sta³y
rezerwuar patogenu.
Wrotami inwazji u cz³owieka jest najczêœciej
jama usta, rzadziej uszkodzona skóra (opisano
takie przypadki u pracowników laboratoriów) lub
b³ona œluzowa odbytnicy u homoseksualistów.
Odrêbnym problemem s¹ zaka¿enia wewn¹trzmaciczne. Wyniki badañ doœwiadczalnych
sugeruj¹, ¿e do udanego zaka¿enia niezbêdna
jest wiêksza liczba paso¿ytów. Zara¿enie
Wiosna 2004
A L E R G I A 31
EPIDEMIE
XXI
WIEKU
po je dy nc zy mi pi er wo tn ia ka mi je st ma ³o
prawdopodobne.
Cz³owiek zara¿a siê T. gondi w wyniku:
- spo¿ycia zaka¿onej wody i pokarmów
zw³aszcza surowego miêsa wieprzowego,
- braku higieny
zaka¿enie per os, którego
Ÿród³em s¹ brudne rêce zanieczyszczone
fekaliami kota,
- przypadkowego kontaktu przez uszkodzon¹
skórê i b³ony œluzowe z zara¿onym materia³em,
- przeszczepu zara¿onego narz¹du i tkanek lub
przetoczenia zara¿onej krwi,
- przenikniêcia trofozoitów przez ³o¿ysko.
Zwalczanie T. gondi jest utrudnione ze wzglêdu
na znaczne rozprzestrzenienie pierwotniaka wœród
zwierz¹t (rezerwuar paso¿yta) oraz du¿ej
odpornoœci oocyst na wp³y w œrodowiska
zewnêtrznego i stosowane leczenie. W wilgotnej
ziemi oocysty zachowuj¹ zdolnoœæ do inwazji
przez 4 miesi¹ce, a w wodzie a¿ do 24 miesiêcy.
Cysty i oocysty s¹ jednak doœæ wra¿liwe na
wysychanie i gin¹ w temperaturze powy¿ej
50OC po 20 min. Woda destylowana zabija je
po 10 - 30 min. Przy 24OC przezywaj¹ ponad
24 godziny.
Zwalczanie T. gondi jest utrudnione ze wzglêdu
na znaczne rozprzestrzenienie pierwotniaka wœród
zwierz¹t (rezerwuar paso¿yta) oraz du¿ej
odpornoœci oocyst na wp³yw œrodowiska zewnêtrznego i stosowane leczenie. W wilgotnej ziemi
oocysty zachowuj¹ zdolnoœæ do inwazji przez
4 miesi¹ce, a w wodzie a¿ do 24miesiêcu. Cysty
i oocysty s¹ jednak doœæ wra¿liwe na wysychanie
i gin¹ w temperaturze powy¿ej 50OC po 20 min.
Woda destylowana zabija je po 10 - 30 min. Przy
24OC przezywaj¹ ponad 24 godziny.
Obraz kliniczny
W zale¿noœci od przyjêtych kryteriów wyró¿nia
siê :
Toksoplazmoza nabyta
2
TABELA
Podzia³ toksoplazmozy
ze wzgl¹du naprzyjê te kryteria
Kryterium
Podzia³
momentu zara¿enia
wrodzona
nabyta
przebiegu
utajona
przewlek³a
podostra
ostra
objawów klinicznych
sposobu zara¿enia
umiejscowienia zmian
patologicznych
bezobjawowa (utajona)
objawowa
w okresie narastania
objawów
w okresie cofania siê
objawów
pierwotna
nawrotowa
narz¹dowa lub uk³adowa
uogólniona
Toksoplazmoza nabyta zwykle objawia siê pod
postaci¹ limfadenopatii (i odwrotnie tokso32 A L E R G I A
Wiosna 2004
plazmoza wêz³owa jest zawsze nabyta). Pod ta
postaci¹ ujawnia siê oko³o 10% zaka¿eñ nabytych.
Okres od zaka¿enia do pojawienia siê pierwszych
objawów nie jest dok³adnie okreœlony, ale
najczêœciej wynosi kilka tygodni. Powiêkszeniu
mo¿e ulec tylko jeden, klika lub wiêkszoœæ wêz³ów
obwodowych. Najczêœciej zmiany dotycz¹ wêz³ów
szyjnych przednich i bocznych. Rzadziej
powiêksz eniu ulegaj¹ wêz³y œródpiersi owe
i krezkowe. Najczêœciej jednak limfadenopatia jest
tak s³abo wyra¿ona, ¿e nawet sam chory jej nie
zauwa¿a, a poniewa¿ i inne objawy kliniczne s¹
zwykle równie¿ s³abo zaznaczone, jedynym
dowodem zaka¿enia mog¹ byæ badania
serologiczne i wykazanie obecnoœci swoistych
przeciwcia³ u osoby, która wczeœniej ich nie
posiada³a. W przypadku pojawienia siê wyraŸnej
limfadenopatii wêz³y zwykle nie przekraczaj¹
œrednicy 3 cm, s¹ twarde lub sprê¿yste,
przesuwalne wzgl¹dem pod³o¿a, rzadko tkliwe
przy obmacywaniu i nie ropiej¹. Takiemu obrazowi
klinicznemu w 25% przypadków towarzysz¹ stany
podgor¹czkowe, rzadziej gor¹czka, zwykle nie
przekraczaj¹ca 38,5OC i nadmierne pocenie siê.
Mog¹ pojawiæ siê równie¿ niecharakterystyczne
objawy jak: bóle miêœniowe, uczucie os³abienia
i obni¿ona tolerancja wysi³ku, a niekiedy bóle
w wyniku zapalenia gard³a. W przypadkach
z du¿ym odczynem wêz³owym powiêkszeniu mo¿e
ulec œledziona i w¹troba. Niekiedy obserwuje siê
postaæ mononukleozopodobn¹ (gor¹czka, bóle
gard³a, g³owy i miêœni, powiêkszenie szyjnych
wêz³ów ch³onnych, obecnoœæ atypowych
limfocytów we krwi obwodowej) oraz postaæ
brzuszn¹ (brak ³aknienia, bóle brzucha, wymioty,
hepatosplenomegalia, powiêkszenie wêz³ów
ch³onnych krezkowych, ¿ó³taczka).
U 1/3 chorych w krwi obwodowej stwierdza siê
limfocytozê z komórkami mononuklearnymi o typie
bazofili. Biopsja wêz³a ch³onnego uwidacznia
charakterystyczny odczynowy przerost grudek
ch³onnych, obecnoœæ nieregularnych gniazd
histocytów i poszerzenie zatok z monocytoidalnymi komórkami B.
Najczêœciej przebieg toksoplazmozy wêz³owej
jest ³agodny objawy ustêpuj¹ samoistnie, bez
leczenia w ci¹gu kilku tygodni lub miesiêcy.
Czasami obserwuje siê okresowe nawroty
limfadenopatii w ci¹gu kilku lat od wyst¹pienia
pierwszych objawów. Wyj¹tkowo w przebiegu
toksoplazmozy nabytej dochodzi do uogólnienia
zara¿enia. Mo¿e wówczas dojœæ do zapalenia
w¹troby, p³uc, miêœnia sercowego, miêœni i mózgu.
Ze wzglêdu na niecharakterystyczne objawy
kliniczne postawienie trafnej diagnozy bez badañ
serologicznych jest bardzo trudne.
Toksoplazma wrodzona.
W zdecydowanej wiêkszoœci przypadków,
poza osobami z obni¿on¹ odpornoœci¹,
toksoplazmoza nie stanowi powa¿nego
zagro¿enia dla ¿ycia lub zdrowia zainfekowanej
osoby. Znacz¹cym wyj¹tkiem s¹ kobiety planuj¹ce
zajœæ w ci¹¿ê b¹dŸ ciê¿arne, u których dosz³o do
zaka¿enia. Zwykle toksoplazmoza przebiega
u nich bezobjawowo, a jedynym jej markerem jest
serokonwersja z ujemnej na dodatni¹, ale
najwiêksze spustoszenia pierwotniak sieje
w rozwijaj¹cym siê p³odzie. Zakres zmian
EPIDEMIE
patologicznych, które mo¿e on wywo³aæ siêga od
poronienia, porodu martwego p³odu po urodzenie
trwale kalekiego dziecka. Dlatego problem
toksoplazmozy ciê¿arnych jest szczególnie wa¿ny.
W Polsce oko³o 50% kobiet w wieku
rozrodczym przebywa zaka¿enie T. godni przed
zajœciem w ci¹¿ê. Przyjmuje siê, ¿e poniewa¿
w ich surowicy obecne s¹ swoiste przeciwcia³a
w przypadku ponownego zaka¿enia lub
uaktywnienia siê pierwotniaka nie dochodzi do
inwazji p³odu przez ³o¿ysko. Od tej zasady mog¹
byæ wyj¹tki zw³aszcza gdy do zaka¿enia matki
dosz³o w czasie do 6 miesiêcy przed
zap³odnieniem.
Zwykle zarodek lub p³ód ulegaj¹ zara¿eniu
w nastêpstwie pierwotnego zara¿enia w czasie
ci¹¿y. W Polsce szacuje siê, ¿e dochodzi do tego
w 1-4 przypadków na 1000. Paso¿yt przedostaje
siê przez ³o¿ysko poniewa¿ reakcje odpornoœciowe w organizmie matki nie s¹ w stanie temu
zapobiec. Znacznie rzadziej dochodzi do takiej
sytuacji w przypadku wznowy zara¿enia
u ciê¿arnych z obni¿ona odpornoœci¹, dodatkowo
choruj¹cych np. na ch³oniaki, bia³aczki, AIDS,
toczeñ lub stosuj¹cych leki immunosupresyjne.
Powa¿n¹ chorobê p³odu wywo³uj¹ zaka¿enia
w I i II trymestrze ci¹¿y a najwiêksze ryzyko inwazji
wystêpuje miêdzy 2 a 6 miesi¹cem jej trwania.
W zwi¹zku z fizjologicznym zwiêkszaniem siê
przepuszczalnoœci ³o¿yska wraz z czasem trwania
ci¹¿y zwiêksza równie¿ ryzyko zaka¿enia p³odu.
W I trymestrze T. gondi rzadko przenika do p³
2
xxxxxxxx
RYCINA
Objawy mog¹ce sugerowaæ wrodzona toksoplazmozê
badania serologiczne krwi
pêpowinowa
wyniki mog¹
byæ
fa³szywie dodatnie
noworodka
matki
dodatnie:
IgM, IgA, IgG
(równie¿ wzrost miana)
Badania parazytologiczne
p³yn mózgowo rdzeniowy:
obecne T.gondi, PCR, antygen Toxo
krew: PCR
Badania dodatkowe
Badanie ³o¿yska,
badania biochemiczne i bakteriologiczne,
USG i EEG noworodka
Wskazane konsultacje
Okulistyczna, neurologiczna, audiologiczna
XXI
WIEKU
odu. Szacuje siê, ¿e w tym okresie ma miejsce
10 - 20% zaka¿eñ wewn¹trzmacicznych. Jest to
jednak okres szczególnie wa¿ny gdy¿ w³aœnie
wtedy dochodzi do najpowa¿niejszych i uogólnionych zmian patologicznych p³odu, czêsto
skutkuj¹cych poronieniem lub jego obumarciem.
Z obserwacji wynika, ¿e toksoplazmoza matki nie
prowadzi do powtarzaj¹cych siê poronieñ,
a najwy¿ej do jednego, oraz ¿e na przebieg
kliniczny choroby u dziecka nie ma wp³ywu
obecnoœæ objawów lub ich brak u matki.
Szacuje siê, ¿e w II trymestrze ci¹¿y ma
miejsce ju¿ tylko oko³o 30% zaka¿eñ p³odów. 25%
z nich urodzi siê z zaawansowanymi zmianami
w oœrodkowym uk³adzie nerwowym. Typowe s¹
wówczas wodog³owie, zwapnienia œródmózgowe,
zmiany w narz¹dzie wzroku i padaczka.
Jednoczesne ich wystêpowanie jest rzadkie,
najczêœciej ujawniaj¹ siê jeden lub dwa objawy.
W III trymestrze zara¿eniu ulega a¿ 65%
p³odów, ale zaledwie co dziesi¹ty z nich wykazuje
jakiekolwiek objawy zwi¹zane z infekcj¹. Zwykle
obserwuje siê jedynie dodatni odczyn serologiczny u noworodka. Patologiczne zmiany
wywo³ane przez pierwotniaka w oœrodkowym
uk³adzie nerwowym mog¹ ujawniæ siê w pierwszym roku ¿ycia, a dotycz¹ce ga³ki ocznej nawet
po kilkunastu latach.
Obraz kliniczny toksoplazmozy wrodzonej nie
jest jednorodny, brak jest objawów patognomicznych. Na podstawie badañ wykazano, ¿e u 85%
niemowl¹t bez klinicznych objawów zaka¿enia
T. gondi bezpoœrednio po urodzeniu i nie leczonych w przysz³oœci mog¹ ujawniæ siê uszkodzenia
oœrodkowego uk³adu nerwowego (20 - 75%),
narz¹du wzroku (80 - 90%) lub s³uchu (10 - 30%).
Œmiertelnoœæ oko³oporodowa w przypadku
toksoplazmozy wrodzonej wynosi oko³o 8%.
Najczêstszymi objawami klinicznymi toksoplazmozy wrodzonej s¹:
- œmieræ p³odu lub poród martwego dziecka,
- zwapnienia œródczaszkowe,
- wodog³owie,
- anatomiczne uszkodzenia narz¹du wzroku,
- wczesne lub póŸne zapalenie siatkówki
i naczyniówki,
- pora¿enie mózgowe,
- padaczka.
Niektórzy badacze wyró¿niaj¹ tzw. postaæ
klasyczn¹ z objawami okreœlanymi jako triada
Sabina-Pinkertona (zapalenie siatkówki i naczyniówki, wodog³owie lub ma³og³owie, zwapnienia
œródmózgowe). Taki obraz kliniczny rzadko jednak
pojawia siê w ca³oœci. Stwierdzenie choæby
jednego z patologicznych objawów dotycz¹cych
oœrodkowego uk³adu nerwowego lub narz¹du
wzroku jest wskazaniem do wykonania szczegó
³owych badañ u noworodka w kierunku toksoplazmozy wrodzonej.
Zmiany w oœrodkowym uk³adzie nerwowym
w toksoplazmozie wrodzonej mog¹ mieæ
ró¿norodny charakter i nasilenie, od nik³ych zmian
neurologicznych do ciê¿kiej encefalopatii.
Najpowa¿niejsz¹ postaci¹ kliniczn¹ jest
torbielowatoœæ mózgu, któr¹ nale¿y ró¿nicowaæ
z zespo³em bardzo znacznego wodog³owia. Samo
wodog³owie mo¿e byæ jedynym objawem
klinicznym choroby i byæ wyrównane, lub mieæ
Wiosna 2004
A L E R G I A 33
EPIDEMIE
XXI
WIEKU
charakter postêpuj¹cy, wymagaj¹cy odbarczenia.
Ma³og³owie mo¿e byæ nastêpstwem ciê¿kiego
uszkodzenia mózgu.
U dzieci z toksoplazmoz¹ wrodzon¹ mog¹
pojawiæ siê te¿ inne objawy neurologiczne:
drgawki o ró¿nym charakterze - napady motoryczne ogniskowe, grand mal i petit mal oraz
dr¿enia miêœniowe. Patologiczne zmiany
wywo³ane zaka¿eniem w rdzeniu krêgowym
i opuszce mog¹ prowadziæ do pora¿eñ koñczyn,
trudnoœci w po³ykaniu i zaburzeñ oddychania.
Uszkodzenie podwzgórza i przysadki mo¿e
powodowaæ ró¿norodne zaburzenia wydzielania
hormonów z ich konsekwencjami. Taki proces
mo¿e objawiaæ siê na przyk³ad obrzêkiem
œluzakowatym, hipernatremi¹ z moczówk¹ prost¹
czy przedwczesnym dojrzewaniem p³ciowym.
W wyniku zajêcia oœrodkowego uk³adu
nerwowego mog¹ rozwin¹æ siê równie¿: g³uchota,
ró¿nego stopnia zaburzenia rozwoju psychoruchowego lub opóŸnienie rozwoju umys³owego.
U 1/3 dzieci chorych na toksoplazmozê wrodzon¹ udaje siê wykazaæ niespecyficzne zmiany
w p³ynie mózgowo-rdzeniowym: wzrost poziomu
bia³ka, umiarkowan¹ pleocytoz¹, rzadko niewielkie
obni¿enie stê¿enia glukozy. Mo¿na te¿ okreœliæ
poziom swoistych przeciwcia³ w p³ynie mózgowordzeniowym. W badaniach obrazowych obserwuje
siê zwapnienia, które dotycz¹ najczêœciej: j¹dra
ogoniastego, zwoju naczyniowego i wyœció³ki
komór. Mog¹ one jednak wystêpowaæ w ca³ym
mózgu.
Zaka¿enie T.gondi mo¿e byæ przyczyn¹
wczeœniactwa i opóŸnienia rozwoju wewn¹trzmacicznego. Mo¿e wystêpowaæ: hepatosplenomegalia, przed³u¿aj¹ca siê ¿ó³taczka, zapalenie
miêœnia sercowego, p³uc, opon mózgowordzeniowych lub inne objawy uszkodzenia uk³adu
nerwowego, powiêkszenie wêz³ów ch³onnych,
skaza krwotoczna ma³op³ytkowa, niedokrwistoœæ,
wymioty, biegunka. Czasami obserwuje siê zmiany
skórne w postaci nie charakterystycznych
wysypek, oraz wybroczyny i wylewy podskórne
zwi¹zane z ma³op³ytkowoœci¹.
Badania diagnostyczne w kierunku toksoplazmozy u dzieci powinno przeprowadziæ siê
w przypadku:
- noworodków matek zaka¿onych toksoplazmoz¹ w czasie ci¹¿y,
- noworodków z objawami uogólnionego
zaka¿enia, po wy³¹czeniu innych przyczyn
infekcji,
- niemowl¹t i dzieci z objawami neurologicznymi
i brakiem postêpu w rozwoju psychomotorycznym,
- dzieci z wrodzonymi wadami narz¹du wzroku,
zapaleniem siatkówki i naczyniówki, os³abieniem ostroœci wzroku, zezem,
- stwierdzenia zwapnieñ wewn¹trzczaszkowych,
- dzieci z limfadenopati¹ lub/i hepatosplenomegali¹ po wy³¹czeniu innych ich przyczyn,
- dzieci z niewyjaœnionymi stanami gor¹czkowymi.
Badanie noworodka
Poniewa¿ zaka¿enie T. gondi jest szczególnie
niebezpieczne u kobiet ciê¿arnych i na krótki czas
przed zajœciem w ci¹¿e sugeruje siê wykonywanie
badañ wed³ug zamieszczonego schematu.
34 A L E R G I A
Wiosna 2004
Diagnostyka toksoplazmozy wrodzonej opiera
siê g³ównie na wykrywaniu obecnoœci paso¿yta,
jego antygenów lub DNA we krwi pêpowinowej,
w wodach p³odowych, ³o¿ysku lub p³ynach
ustrojowych. Wa¿ne jest równie¿ systematyczne
monitorowanie zmian serologicznych, które polega
na wielokrotnych badaniach stê¿enia swoistych
przeciwcia³ IgG, IgM i IgA. Pierwsze analizy
wykonuje siê jak najszybciej po porodzie
jednoczeœnie u noworodka i matki. Nastêpne po
3 - 4 tygodniach i tak a¿ do 6 miesi¹ca ¿ycia
dziecka. Przeciwcia³a klasy IgM i IgA nie
przenikaj¹ przez ³o¿ysko, pojawienie siê ich wiêc
w surowicy noworodka - zw³aszcza swoistych IgA
- œwiadczy o czynnym zara¿eniu. Przeciwcia³a IgG
biernie przechodz¹ przez ³o¿ysko do ustroju
dziecka i nie mog¹ stanowiæ tak czu³ego markera
infekcji.
Toksoplazmoza oczna
Jest to najczêstsze póŸne lub bardzo póŸne
powik³anie toksoplazmozy wrodzonej. Obserwacje
epidemiologiczne wskazuj¹, ¿e postaæ oczna
nabyta wystêpuje sporadycznie. Patologiczne
zmiany ujawniaj¹ siê zwykle w obrêbie jednego
oka, ale w przypadku nawrotów mog¹ dotyczyæ
jednoczeœnie obu oczu. Uszkodzeniu ulegaj¹
zwykle siatkówka i niaczyniówka, zdecydowanie
rzadziej inne czêsci ga³ki ocznej.
Do klasycznego obrazu zmian narz¹du wzroku
nale¿¹: ma³oocze lub niedorozwój ga³ek ocznych,
3
xxxxxxxx
RYCINA
badania serologiczne
5 tygodni przed planowanym zajœciem w ci¹¿ê
wynik ujemny
badania serologiczne
co 6 tygodni
wynik dodatni
wynik typowy
dla 60% kobiet,
ryzyko zara¿enia p³odu
poza szczególnymi
przypadkami niewielkie
powtórne badania
serologiczne
wynik
ujemny
narastanie miana
IgG
serokonwersja
natychmiastowe
leczenie i dodatkowe
badania p³odu:
USG, PCR toksoplazmy
w p³ynie owodniowym
toksoplazmoza
p³odu ma³o
prawdopodobna
toksoplazma
wrodzona p³odu
wysoce
prawdopodobna
EPIDEMIE
a nawet brak ga³ki ocznej, ma³a rogówka,
przetrwa³a têtnica cia³a szklistego, przetrwa³a
b³ona Ÿreniczna. Zmiany w siatkówce i naczyniówce poprzedzone s¹ wysiêkiem do cia³ka
szklistego. Wystêpuj¹ w postaci pojedynczych
ognisk zapa lnych czase m o charakte rze
krwotocznym. Wiêkszoœæ zapaleñ siatkówki i naczyniówki na tle toksoplazmozy ujawnia siê
dopiero w wieku 10 - 20 lat. Przez d³ugi czas
jakiekolwiek zmiany widoczne s¹ dopiero
w badaniach dna oka, w których mo¿na
obserwowaæ: nieregularne ogniska atroficzne i bliznowate siatkówki i naczyniówki z charakterystycznymi z³ogami barwnika. Umiejscawiaj¹
siê one najczêœciej jednostronnie w pobli¿u plamki
¿ó³tej.
Nabyte, œwie¿e zmiany oczne wystêpuj¹ pod
postaci¹ puszystych, rzadko krwotocznych ognisk
w pobli¿u plamki ¿ó³tej. Czêsto s¹ jednostronne
i sprawiaj¹ du¿y problem w ró¿nicowaniu ze
zmianami spowodowanymi innymi czynnikami np.
gruŸliczymi, ki³owymi, wywo³anymi przez CMV,
herpes simplex, czy varicella-zoster. W czasie
rozwoju choroby ogniska zapalne stopniowo
sp³aszczaj¹ siê i tworz¹ siê wokó³ nich
charakterystyczne wianuszki nadmiaru pigmentu.
W koñcowej fazie pojawia siê blizna wy³¹czaj¹ca
czeœæ siatkówki z percepcji. Czasami wokó³
miejsca pierwotnego pojawiaj¹ siê podobne
zmiany satelitarne, mog¹ce prowadziæ do
ca³kowitej œlepoty. Zwykle procesy te tocz¹ siê
przewlekle powoduj¹c niecharakterystyczne
dolegliwoœci i utrudniaj¹c w³aœciwe rozpoznanie.
Jedyn¹ wskazówk¹ w takich sytuacjach mo¿e byæ
obecnoœæ nawet niewielkich stê¿eñ swoistych
przeciwcia³ w surowicy. Ostatecznie w przypadkach w¹tpliwych mo¿na pobraæ p³yn z przedniej
komory oka w celu oznaczenia w nim kr¹¿
¹cych antygenów paso¿yta, jego DNA lub
swoistych przeciwcia³, które osi¹gaj¹ tu czêsto
du¿e stê¿enia.
Poza zmianami dotycz¹cymi siatkówki i naczyniówki obserwuje siê równie¿ uszkodzenia nerwu
wzrokowego, które mog¹ prowadziæ do
upoœledzenia lub nawet utraty wzroku (zajêcie
nerwu wzrokowego opisuje siê jednak rzadko
w toksoplazmozie nabytej). Mog¹ te¿ pojawiæ siê
zmiany w przedniej komorze oka w postaci
obecnoœci komórek i bia³ka oraz zrosty tylnej
komory oka, co mo¿e doprowadziæ do wzrostu
ciœnienia wewn¹trzga³kowego i do jaskry.
Uszkodzenie miêœni zewnêtrznych oka mo¿e
objawiæ siê w postaci zeza, oczopl¹su,
upoœledzenia widzenia.
W patologii zmian ocznych wywo³anych przez
T. gondii mo¿na wyró¿niæ dwa mechanizmy:
- aktywne mno¿enie siê trofozoitów oraz
- pêkanie cyst umieszczonych w naczyniówce.
Pierwszy mechanizm jest zjawiskiem doϾ
rzadkim, zdarzaj¹cym siê w ostrych postaciach
wrodzonych jak i nabytych.
Czêœciej dochodzi do pêkania cyst
umiejscowionych w ró¿nych odcinkach siatkówki
i naczyniówki. Jest to jedna z przyczyn, dla której
zmiany oczne w toksoplazmozie zarówno
wrodzonej jak te¿ nabytej mog¹ ujawniæ siê
bardzo póŸno po zaka¿eniu. Prawie wszystkie
osoby z wrodzon¹ nie leczon¹ toksoplazmoz¹
XXI
WIEKU
w wieku dojrza³ym wykazuj¹ zmiany w siatkówce
i naczyniówce oka.
Toksoplazmoza oczna mo¿e przebiegaæ
gwa³townie u pacjentów z immunosupresj¹.
Obserwuje siê wówczas zmiany obustronne pod
postaci¹ zlewaj¹cych siê ognisk martwicy.
Toksoplazmoza u osób z obni¿on¹
odpornoœci¹
Zaka¿enie T.gondi zwykle przebiega przewlekle daj¹c mierne objawy kliniczne, ale
wyj¹tkiem od tej regu³y s¹ osoby z obni¿on¹
odpornoœci¹ w wyniku chorób przewlek³ych,
nowotworów, wspó³istniej¹cych dodatkowych
zaka¿eñ innymi patogenami, zaburzeñ genetycznych, stosuj¹ce leczenie immunosupresyjne
oraz niemowl¹t, u których nie wykszta³ci³ siê
jeszcze sprawny system odpornoœci. W tych
przypadkach toksoplazmoza mo¿e przebiegaæ
burzliwie ze znacz¹cymi objawami klinicznymi
i powik³aniami, a proces chorobowy mo¿e
dotyczyæ dowolnego uk³adu lub byæ uogólniony.
Najczêœciej rozwija siê bardzo agresywna
neurotoksoplazmoza, toksoplazma oczna, a czasami uogólniona z zajêciem miêœnia sercowego
i p³uc. Przyjmuje siê, ¿e u osób z obni¿on¹
odpornoœci¹ jest to zwykle wznowa przebytego
wczeœniej zara¿enia, a zdecydowanie rzadziej
zara¿enie pierwotne (oczywiœcie poza okresem
wewn¹trzmacicznym).
Neurotoksoplazmoza
Neurotoksoplazmoza rozwija u chorych na
AIDS, sporadycznie u chorych na nowotworowy
oraz przyjmuj¹cych leki immunosupresyjne
Zmiany w oœrodkowym uk³adzie nerwowym maj¹
ró¿na rozleg³oœæ i natê¿enie - od niewielkich
guzków mikrogleju podobnych do pojawiaj¹cych
siê w zaka¿eniach wirusowych lub pojedynczych
nacieków komórkowych jak w ch³oniakach, przez
zapalenie drobnych naczyñ, niewielkie zmiany
martwicze z naciekami zapalnymi wokó³ cyst a¿
do rozleg³ego zapalenia mózgu i opon z du¿ymi
ogniskami martwicy. Zmiany czêsto dotycz¹ istoty
szarej i opon mózgowo-rdzeniowych, ale mog¹ te¿
wystêpowaæ w pniu mózgu, mó¿d¿ku, j¹drach
podstawy i rdzeniu krêgowym. Objawy
uszkodzenia Oœrodkowego uk³adu nerwowego
mog¹ rozwijaæ siê stopniowo w ci¹gu paru tygodni
lub mog¹ wyst¹piæ nagle nieoczekiwanie pod
postaci¹ zespo³u rozlanej encefalopatii,
mózgowego lub mózgowo-oponowego, zespo³u
zmian ogniskowych i zespo³u z objawami
neuropsychiatrycznymi
Rozpoznanie ró¿nicowe neurotoksoplazmozy
jest trudne. Objawy kliniczne i zmiany w tomografii
komputerowej mózgu s¹ ma³o charakterystyczne,
a odczyny serologiczne mog¹ mieæ niskie
wartoœci. Czasami udaje siê zaobserwowaæ
paso¿yta w neuronach (zapalenie mózgu).
Ostatecznie o rozpoznaniu decyduje wynik
badania p³ynu mózgowo-rdzeniowego, w którym
mo¿na stwierdziæ obecnoœæ trofozoitów w badaniu
bezpoœrednim (zwykle jednak jest je trudno
zaobserwowaæ) lub ich kr¹¿¹cych antygenów.
Mo¿liwe jest równie¿ wykonania z tego materia³u
badania PCR wykrywaj¹cego DNA pierwotniaka
oraz œledzenie odczynów serologicznych.
Stê¿enie swoistych przeciwcia³ w surowicy jest
Wiosna 2004
A L E R G I A 35
EPIDEMIE
XXI
WIEKU
zwykle ma³e. Czêsto w ogóle nie ma swoistych
przeciwcia³ IgM.
W rozpoznaniu ró¿nicowym uwzglêdnia siê
zaka¿enie CMV, Herpes simplex, histoplazmozê,
kryptokokozê, gruŸlicê i ki³ê, embriopoatie
po ró ¿y cz ko w¹ , ch ³o ni ak a ni ez ia rn ic ze go
oœ ro dk ow eg o uk ³a du ne rw ow eg o. Pr zy
ró¿nicowaniu zmian wywo³anych zaka¿eniem od
zmian nowotworowych przydatna jest metoda
z u¿yciem Talu 201. Bardzo charakterystyczny ale
ma³o praktyczny jest fakt, ¿e po w³¹czeniu w³aœ
ciwego leczenia zmiany patologiczne szybko
ustêpuj¹.
Rozpoznanie toksoplazmozy u zdrowych osób
Rozpoznanie aktywnej toksoplazmozy u osoby
dotychczas zdrowej jest doϾ trudne.
Bezpoœrednie badania parazytologiczne maj¹
ograniczone znaczenie, poniewa¿ u zara¿onej
osoby paso¿yty w tkankach znajduj¹ siê
najczêœciej w formie cysty. Trudno uwidoczniæ
kr¹¿¹ce trofozoity we krwi, ch³once lub w p³ynie
mózgowo-rdzeniowym, czy ich obecnoœæ
w bioptacie wêz³a ch³onnego, tkankach
pobranych z ³o¿yska i w p³ynie owodniowym.
W identyfikacji paso¿yta mo¿e byæ pomocne
badanie z u¿yciem znakowanych przeciwcia³
monoklonalnych. Mo¿liwa jest równie¿ hodowla in
vitro, ale nie zawsze przynosi ona oczekiwane
efekty. Ostatecznie badanie PCR mo¿e pomóc
wykryæ DNA paso¿yta w p³ynach ustrojowych.
Mo¿na tak¿e wykryæ w nich antygeny
pierwotniaka.
Zwykle najbardziej dostêpne s¹ testy
seroimmunologiczne. Najczêœciej stosuje siê (OIF)
odczyn immunofluorescencji poœredniej, (ELISA)
test immuno enzymatyczny, (SAGA) aglutynacja
immunoabsorbcyjna. W diagnostyce toksoplazmozy najpopularniejsze s¹ badania serologiczne oceniaj¹ce miano i dynamikê zmian
swoistych przeciwcia³.
Przeciwcia³a klasy IgM pojawiaj¹ siê najszybciej po zaka¿eniu mo¿na je wykrywaæ
zwykle ju¿ po up³ywie tygodnia. Utrzymuj¹ siê
zwykle do oko³o 4 miesiêcy, ale w bardzo niskich
mianach mog¹ byæ obecne w surowicy nawet po
roku. Nie przechodz¹ przez ³o¿ysko, dlatego ich
wykrycie we krwi pêpowinowej zwykle œwiadczy
o zaka¿eniu wewn¹trzmacicznym. Z drugiej strony
ich brak we krwi pêpowinowej przy jednoczeœ
nie wysokim mianie IgG równie¿ mo¿e sugerowaæ
takie zaka¿enie.
Przeciwcia³a IgG pojawiaj¹ siê w surowicy po
up³ywie 1-2 tygodnii od zaka¿enia, a ich miano
narasta w ci¹gu 6-8 tygodni do wartoœci oko³o
1:1000 lub wiêcej, by nastêpnie stopniowo
opadaæ przez miesi¹ce lub lata. Niskie miana
utrzymuj¹ siê zazwyczaj do koñca ¿ycia. W ocenie
przebiegu zaka¿enia wa¿na jest ocena dynamiki
zmiennoœci mian IgG. Przy podejrzeniu infekcji
badania serologiczne powinno siê wykonywaæ co
3-4 tygodnie. Kilkukrotny wzrost miana sugeruje
aktywne zaka¿enie. U noworodka z podejrzeniem
toksoplazmozy wrodzonej miana IgG oznacza siê
bezpoœrednio po porodzie zarówno u matki jak
i u dziecka. Jeœli s¹ one równe lub ni¿sze
u dziecka, to prawdopodobnie dziecko nie jest
zaka¿one, gdy¿ przeciwcia³a IgG przechodz¹
przez ³o¿ysko i mog¹ pochodziæ od matki.
36 A L E R G I A
Wiosna 2004
W przeciwnym przypadku mo¿na podejrzewaæ
zaka¿enie wrodzone.
Przeciwcia³a klasy IgA pojawiaj¹ siê u dzieci
z wrodzon¹ toksoplazmoz¹ i u osób doros³ych
w czasie ostrej infekcji tu¿ po IgM. Wykrycie
przeciwcia³ klasy IgA podobnie jak IgM we krwi
p³odu jest dowodem na zaka¿enie toksoplazmoz¹.
Przeciwcia³a te nie przechodz¹ przez ³o¿ysko.
Przeciwcia³a klasy IgE podobnie jak IgA
pojawiaj¹ siê w ostrej fazie nieco póŸniej ni¿ IgM,
równie¿ u dzieci z zaka¿eniem wrodzonym.
Czu³oœæ badania serologicznego zale¿y od
szczepu paso¿yta, odczynowoœci pacjenta,
u¿ytego do badañ antygenu i stosowanej techniki
badania (immunofluorescencyjnej, aglutynacyjnej,
enzymatycznej). Sama interpretacja wyników te¿
nastrêcza trudnoœci z uwagi na powszechnoœæ
dodatnich odczynów. Mo¿liwe s¹ tak¿e fa³szywie
dodatnie wyniki spowodowane obecnoœci¹
przeciwcia³ przeciwj¹drowych, czynnika reumatoidalnego lub IgG matczynych. Wyniki fa³szywie
ujemne pojawiaj¹ siê w stanach obni¿onej
odpornoœci, w przypadkach toksoplazmozy
ocznej, czasami neurotoksoplazmozy i u niemowl¹t. Czasami postawienie w³aœciwego
rozpoznania wymaga porównania i interpretacji
stê¿eñ przeciwcia³ w p³ynie mózgowo-rdeniowym
i surowicy danego pacjenta. Wysokie miano
przeciwcia³ swoistych w p³ynie mózgowordzeniowym noworodka stanowi powa¿n¹ sugestiê
zaka¿enia wrodzonego.
U pacjentów z toksoplazmoz¹ oczn¹ lub
neurotoksoplazmoz¹ stê¿enie swoistych przeciwcia³ w surowicy mo¿e byæ niskie. W takiej
sytuacji mo¿na wyliczyæ wspó³czynnik korelacji,
porównuj¹c miano przeciwcia³ w badanym p³ynie
ustrojowym z ich mianem w surowicy. Wspó³czynnik ten nosi miano wskaŸnika Patasmana
i wynosi 8 i powy¿ej dla oka, 4 lub powy¿ej dla
oœrodkowego uk³adu nerwowego w zaka¿eniach
wrodzonych.
Badania serologiczne, poza przybli¿eniem
rozpoznania, umo¿liwiaj¹ tak¿e obserwacje
dynamiki procesu chorobowego. O aktywnoœci
procesu œwiadcz¹: serokonwerscja odczynu
ujemnego na dodatni, bardzo wysokie wartoœ
ci swoistych przeciwcia³ IgG lub znaczny wzrost
ich wartoœci, znacz¹ce wartoœci swoistych IgM,
IgA (pojawiaj¹ siê do 14 dni po zaka¿eniu
i zanikaj¹ po 3 miesi¹cach, czasami niskie
wartoœci IgM utrzymuj¹ siê do kilku lat).
O cofaniu siê procesu chorobowego œwiadcz¹:
spadek poziomu swoistych IgG i zanikanie
swoistych IgM i IgA
W rozpoznaniu toksoplazmozy pomocne s¹
tak¿e badania obrazowe: USG p³odu mo¿e
ujawniæ: poszerzenie komór, hepatomegaliê,
zwapnienia wewn¹trzczaszkowe. W neurotoksplazmozie RTG pozwala uwidoczniæ zwapnienia,
a tomografia komputerowa obustronne i wieloogniskowe zwykle zmiany mózgu. Badanie USG
i dodatkowo angiografia fluoresceinowa mog¹
wykazaæ obecnoœæ zmian w toksoplazmozie.
W limfadenopatiach o rozpoznaniu mo¿e decydowaæ biopsja wêz³a.
Leczenie
W leczeniu ostrej objawowej toksoplazmozy
stosuje siê przede wszystkim leki z grupy
EPIDEMIE
antagonistów kwasu foliowego - pirymetaminê
w skojarzeniu z sulfadiazyn¹, sulfadoksyn¹ lub
klindamycyn¹. Leczenie zwykle trwa 2- 4 tygodni.
Podobn¹ skutecznoœæ wykazuje ko-trimoksazol,
który mo¿na podawaæ w toksoplazmozie wêz³owej
lub po 2 tygodniowej kuracji pirymetamin¹. Ze
wzglêdu na dzia³anie supresyjne szpiku obu leków
nie wolno podawaæ jednoczeœnie. Nale¿y jednak
pamiêtaæ, ¿e dostêpne leki dzia³aj¹ g³ównie na
trofozoity, a nie na cysty.
Ze wzglêdu na mo¿liwe ciê¿kie powik³ania
szczególnie wa¿ne jest leczenie kobiet w ci¹¿y,
które powinno siê rozpocz¹æ nawet tylko
w przypadku podejrzenia o zaka¿enie T. gondi.
Alarmuj¹ce i sk³aniaj¹ce do szybkiego dzia³ania
jest stwierdzenie u ciê¿arnej szybkiego 3 - 4
krotnego wzrostu w ci¹gu 3 tygodni stê¿enia
swoistych przeciwcia³ klasy IgG lub pojawienia siê
przeciwcia³ klasy IgM. Niestety, leczenie redukuje
ryzyko zaka¿enie p³odu tylko o oko³o 50%.
W momencie rozpoznania toksoplazmozy matki
mo ¿l iw e je st wd ro¿ en ie od po wi ed ni eg o
postêpowania. Najwiêksze nadzieje budzi
leczenie w III trymestrze ci¹¿y. Jeœli zaka¿enie
wyst¹pi³o miêdzy 2 a 6 miesi¹cem ci¹¿y nale¿y
rozwa¿yæ mo¿liwoœæ jej przerwania. Podstawowym
lekiem stosowanym w tych wypadkach jest
spiromycyna. Ma ona w³aœciwoœci uszczelniania
³o¿yska, co przy jednoczesnym zmniejszeniu
parazytemii niesie nadziejê na ochronê p³odu.
Obserwacje kliniczne sugeruj¹ jednak, ¿e pomimo
intensywnego leczenia czêsto dochodzi do
zaka¿enia p³odu, a ryzyko powa¿nego jego
uszkodzenia nie ulega znacz¹cej zmianie.
Spiromycyna nie przechodzi przez ³o¿ysko dlatego nie leczy zaka¿onego p³odu.
Leczenie ciê¿arnej
Stosowane s¹:
1. spiramycyna w dawce 3 g/dobê w dawkach
podzielonych przez 3 tygodnie, nastêpnie
nale¿y wykonaæ badanie krwi p³odu)
2. w przypadku potwierdzenia zaka¿enia p³odu
w czasie pierwszych 6 miesiêcy, jeœli nie
podjêto decyzji o przerwaniu ci¹¿y mo¿na
zastosowaæ sulfadiazynê 3 g/dobê w 4 dawkach podzielonych z pirymetamin¹ w dawce
50 mg/dobê jednorazowo z tabletkami dro¿d¿owymi 8 tab/dobê. Leczenie prowadzi siê
przez 3 tygodnie na zmianê z leczeniem
3 tygodniowym spiramycyn¹ w ³¹cznej dawce
3 g/dobê a¿ do rozwi¹zania.
Ciê¿arne z ujemnym odczynem serologicznym
nale¿¹ do grupy, która w ci¹¿y wymaga
regularnych badañ kontrolnych co 6-8 tygodni.
Wyst¹pienie serokonwersji dodatniej oznacza, ¿e
w³aœnie dosz³o do zara¿enia i nale¿y rozpocz¹æ
leczenie. Kobietom, u których rozpoznano toksoplazmozê odradza siê zajœcia w ci¹¿ê do
XXI
WIEKU
momentu, w którym w badaniach serologicznych
nie bêd¹ wykrywane przeciwcia³a w klasie IgM.
Obserwacje wykaza³y, ¿e po roku istnieje
niewielkie prawdopodobieñstwo przetrwa³ej parazytemii i nie ma dalszej potrzeby odk³adania
zajœcia w ci¹¿ê.
Leczenie noworodków i niemowl¹t
W przypadku:
- podejrzenia zara¿enia spiramycyna do czasu
potwierdzenia rozpoznania lub pirmetamina
i spiramycyna,
- bezo bjaw oweg o zaka ¿eni a wrod zone go
pirymetamina i spiramycyna przez 4tygodnie,
nastêpnie spiramycyna przez 6 tygodni
i powtarzanie naprzemiennie kuracji do 1 roku
¿ycia,
- objawowej toksoplazmozy wrodzonej pirymetamina i spiramycyna przez 6 miesiêcy,
a nastêpnie spiramycyna prze 4 tygodnie
naprzemiennie z pirymetamina i spiramycyna
przez 4 tygodnie a¿ do ukoñczenia prze
dziecko 1-1,5 roku ¿ycia, lub sulfadiazyna
(50-100 mg/kg m.c./dobê w dwóch dawkach
podzielonych i pirymetamina w pojedynczej
dawce 1 mg/kg m.c. z kwasem folinowym
przez 3 tygodnie, nastêpnie spiramycyna
100 mg/kg m.c./dobê w dwóch dawkach
podzielonych przez kolejne 3 tygodnie i tak
naprzemiennie do roku ¿ycia
Leczenie toksoplazmozy uk³adowej
Limfadenopatie zwykle nie wymagaj¹ leczenia
i ustêpuj¹ same po kilku tygodniach lub miesi¹ca ch. W leczen iu mo¿na zastos owaæ
sulfonamidy o przed³u¿onym dzia³aniu i pirymetaminê. Równie¿ leczenie azytromycyn¹
przynosi zadowalaj¹ce efekty. Dodatkowo mo¿na
stosowaæ ko-trimoksazol, spiramycynê i klindamycynê. Ta ostatnia znajduje szersze zastosowanie w toksoplazmozie ocznej. W tym wypadku
czêsto stosuje siê równoczeœnie kortykosteroidy
celem zahamowania rozprzestrzeniania siê zmian
w pobli¿u plamki ¿ó³tej. Podobne leczenie stosuje
siê w neurotoksoplazmozie.
W toku s¹ zawansowane prace badawcze nad
stworzeniem szczepionki przeciwko T. gondi.
Du¿e nadzieje wi¹¿e siê z bia³kami SAG-1 i MIC3,
które w warunkach laboratoryjnych wykazuj¹
dzia³anie protekcyjne.
Zakoñczenie
Ze wzglêdu na wy¹tkowo du¿y naturalny
ezerwuar paso¿yta najprawdopodobniej nigdy nie
da siê go skutecznie wyeliminowaæ. Zawsze êdzie
istnia³o ryzyko zaka¿enia
szczególnie
niebezpiecznego w przypadku infekcji wrodzonej.
Dlatego tak wa¿nym jest oznanie bli¿ej
patofizjologii tej choroby, a prze to mo¿liwoœci
zapobiegania i leczenia jej skutków
Piœmiennictwo:
1. Borkowski PK. Wspó³czesne pogl¹dy na toksoplazmozê narz¹du wzroku. Przegl. Epidemiol. 2001, 55, 48393, 2. Conrad DK. Ocular toksoplasmosis. Klin.
Perinat. 1995, 3. Durlach RA, i wsp. Toxoplasmic lymphadenitis-clinical and serologic profile. Clin Microbiol Infect. 2003, 9, 625-31, 4. Dymowska Z, Zieliñska
E. Badania nad udzia³em paso¿yta Toksoplasma gondii w powstawaniu wad wrodzonych. Ped. Pol. 1976, 1043-1048, 5. Dzbeñski TH, Januszkiewicz J.
Kryteria rozpoznawania toksoplazmozy. Pol. Tyg. Lek. 1984, 39, 1181-1183, 6. Dzbeñski TH, Kopacz G. Uwagi na temat epidemiologii i profilaktyki
toksoplazmozy. Przegl. Epid. 1984, 38, 235-240, 7. Dzbeñski TH. Toksoplazmoza zapobieganie i zwalczanie. W pod red. Magdzik W. Choroby zakaŸne i
paso¿ytnicze PZWL, Warszawa 1986, 8. Dziubek Z. Choroby zakaŸne i paso¿ytnicze. PZWL, Warszawa 2000, 437-444, 9. Dziubek Z. Toksoplazmoza.
Etiologia, patogeneza, klinika. Pol. Tyg. Lek. 1982, 37, 419-422, 10. Decoster A, i wsp. IgA antibodies against P 30 as markers of congenital and acute
toxoplasmosis. Lancet 1988, 12, 11. Filisetti D, i wsp. Diagnosis of congenital toxoplasmosis: comparison of targets for detection of Toxoplasma gondii by
PCR. J Clin Microbiol. 2003, 41, 4826-8, 12. Hedman A. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy: a multicenter study of impact on fetal transmission
c.d. na str. 46
Wiosna 2004
A L E R G I A 37