Zmiany w obrębie skóry u pacjentek po mastektomii z powodu raka

WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Rita Hansdorfer-Korzon1,
Anna Burakowska2
1Katedra
i Klinika Rehabilitacji
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
2Katedra Nadciśnienia Tętniczego
i Diabetologii
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Zmiany w obrębie skóry
u pacjentek po mastektomii
z powodu raka sutka
Skin changes in patients after mastectomy
due to breast cancer
STRESZCZENIE
Podstawą leczenia raka gruczołu piersiowego jest usunięcie całego sutka wraz z węzłami dołu pachowego. Następstwami zabiegu są: przewlekły obrzęk kończyny górnej,
włóknienie tkanki podskórnej, rogowacenie naskórka i bliznowacenie skóry, a najgroźniejszym — mięsak limfatyczny. Często po mastektomii dochodzi do nasilonych zmian
w obrębie blizny pooperacyjnej. Po radioterapii, stosowanej u części pacjentek, obserwuje się wczesne i późne powikłania popromienne. Najczęściej (u ponad 90% chorych)
występuje rumień, rzadziej złuszczenia, owrzodzenia i martwica skóry. Brak należytej
pielęgnacji skóry napromienianej utrudnia jej gojenie oraz sprzyja rozwojowi zmian
nowotworowych.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 174–180
słowa kluczowe: rak sutka, mastektomia, powikłania
ABSTRACT
Total mastectomy with axillary lymph nodes excision is the fundamental method of treatment of breast cancer. The consequences of this procedure include chronic upper
extremity oedema, subcutaneous tissue fibrosis, keratosis of the epidermis and cicatrization of the skin, the most dangerous — lymphosarcoma. Intense changes within
postoperative scar often occurs. Some patients may also have early and late postraAdres do korespondencji:
dr n. med. Rita Hansdorfer-Korzon
Katedra i Klinika Rehabilitacji
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
e-mail: [email protected]
diation consequences after radiotherapy. Erythema affects more than 90% of patients;
desquamation, ulceration, and skin necrosis are less often. Lack of adequate nursing
of the irradiated skin make its healing more difficult and provide for neoplasia.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, vol. 4, no 3, 174–180
key words: breast cancer, mastectomy, consequences
Copyright © 2010 Via Medica
ISSN 1897–3590
174
www.fmr.viamedica.pl
Rita Hansdorfer-Korzon,
Anna Burakowska
Zmiany w obrębie skóry
u pacjentek po mastektomii
z powodu raka sutka
WPROWADZENIE
Od lat 60. ubiegłego stulecia rozpozna-
Rozwój onkologii i duży postęp w leczeniu
wanie i leczenie w onkologii stało się przed-
raka sutka przyczyniły się w ostatnich latach
miotem postępowania interdyscyplinarne-
do wzrostu przeżywalności pacjentek i po-
go. Wymaga ono współdziałania wielu spe-
prawy ich jakości życia. Zawdzięczać to na-
cjalistów: onkologa, chirurga, radiologa,
leży zarówno dążeniom do wczesnego wy-
histopatologa, radioterapeuty, dermatolo-
krywania zmian (mammografia, ultrasono-
ga, chirurga plastycznego, a także fizjotera-
grafia), jak i próbom opracowywania sposo-
peuty i psychologa. Współczesne leczenie
bów leczenia zmniejszającego odsetek powi-
raka gruczołu piersiowego jest komplekso-
kłań i kalectwa pooperacyjnego. Mimo
we i opiera się na leczeniu chirurgicznym,
ogromnego postępu w onkologii, jaki doko-
radiologii (napromienianie ściany klatki
nał się w ostatnich latach, zachorowalność
piersiowej i węzłów chłonnych) oraz lecze-
z powodu raka sutka nie zmniejsza się. Ry-
niu systemowym (chemioterapia, hormono-
zyko zachorowania na ten typ nowotworu
terapia). Kolejność zastosowania poszcze-
wynosi około 25% ogółu zachorowań na no-
gólnych składowych leczenia jest dostosowy-
wotwory złośliwe u kobiet. Rocznie w Polsce
wana indywidualnie do każdego przypadku.
stwierdza się 11 000 nowych przypadków.
Mimo ogromnych sukcesów chemioterapii
Prawdopodobieństwo wyleczenia kobiet
podstawową metodą terapii jest leczenie
w naszym kraju jest jeszcze stale niższe niż
chirurgiczne: usunięcie najczęściej całego
w innych krajach wysoko uprzemysłowio-
sutka wraz z węzłami w zakresie dołu pacho-
nych. Z powodu mniejszego rozpowszech-
wego. Mimo tendencji do leczenia zacho-
nienia w Polsce operacji oszczędzających su-
wawczego raka piersi, nadal jeszcze usuwa-
tek, wiele kobiet doznaje głębokiego urazu
nie węzłów chłonnych jest jego integralną
psychicznego, jak i okaleczenia fizycznego.
częścią. Następstwem usunięcia węzłów
Dzięki ostatnim osiągnięciom biologii molekularnej i genetyki pojawiła się nadzieja na
optymalizację leczenia choroby.
Największe znaczenie we
wcześniejszym ustaleniu
rozpoznania ma
mammografia, która
pozwala na wykrywanie
postaci podklinicznych
Szeroko prowadzone obecnie akcje profilaktyczne oraz badania przesiewowe przyczyniają się do wzrostu wiedzy kobiet na temat raka gruczołu piersiowego, a tym samym wcześniej ustalanych rozpoznań i wcześniej wdrażanego leczenia. Największe znaczenie we wcześniejszym ustaleniu rozpoznania ma mammografia, która pozwala na
wykrywanie postaci podklinicznych. Mimo
pewnych wad (inwazyjność i koszty) jest jedynym elementem badań przesiewowych
o największej skuteczności. Mammograficzne badania przesiewowe u kobiet powyżej
50. roku życia pozwalają zmniejszyć ryzyko
zgonu o 30%. Inne metody obrazowania, takie jak badanie ultrasonograficzne, nie nadają się do badań przesiewowych. Podstawą
rozpoznania jest badanie histopatologiczne.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 174–180
Rycina 1. Pacjentka po lewostronnej amputacji piersi
(dwa lata po radioterapii), bardzo silne włóknienie po
naświetlaniach
175
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
jest powstanie mięsaka limfatycznego (lymohangiosarcoma).
W ciągu ostatnich dziesięcioleci w kilku
randomizowanych badaniach klinicznych
wykazano, że wycięcie węzłów chłonnych
w celu zapobieżenia przerzutom i wydłużeniu
czasu przeżycia jest kontrowersyjne. Częstym
powikłaniem jest też rozległe włóknienie
z powstawaniem przykurczów. Bliznowacenie skóry, które może przybierać postać rozległych bliznowców (u osób ze skłonnościami do takich zmian), prowadzi do spowolnienia lub zahamowania procesu regeneracji naczyń chłonnych. To powoduje pogłębienie niewydolności krążenia chłonki, co
z kolei nasila obrzęk i zmiany troficzne na
Rycina 2. Tendencja do przywiedzenia kończyny górnej lewej poprzez silne ściąganie
włókniejących tkanek po radioterapii
skórze (zasinienie, oziębienie, łuszczenie
naskórka, owrzodzenia, pękanie skóry
w miejscu przywartej blizny). Powtarzające
się w takiej sytuacji zakażenia skóry hamują
regenerację naczyń, nasilając dolegliwości.
W odradzaniu się naczyń chłonnych uczestniczą czynniki genetyczne (tzw. białko
VEGFR-3 [vascular endothelial growth factor, czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego]), dlatego nasilenie wymienionych zmian
pooperacyjnych jest bardzo zróżnicowane
u różnych pacjentek.
Bardzo istotna w prowadzeniu pacjentek
jest walka z zakażeniami z zastosowaniem
antybiotyków o szerokim spektrum antybakteryjnym. W wypadku długo utrzymującej
się infekcji dochodzi do obliteracji drobnych
naczyń chłonnych, co bardzo pogarsza stan.
W
Rycina 3. Silny proces włóknienia okolicy klatki piersiowej po lewej stronie (dwa lata po
naświetlaniu) z charakterystycznym przebarwieniem skóry
literaturze
istnieją
doniesienia
o zwiększonej częstości zmian skórnych po
mastektomii u pacjentek starszych i otyłych.
Częste nawracające zmiany zapalne skóry,
infekcje paciorkowcowe (róża), grzybice
176
chłonnych pachy jest przewlekły obrzęk koń-
bardzo pogarszają jakość życia. Pacjentki
czyny górnej spowodowany upośledzeniem
operowane z powodu raka sutka jeszcze
odpływu chłonki, który prowadzi do włók-
przed okresem menopauzy mają dużą skłon-
nienia tkanki podskórnej i rogowacenia na-
ność do nasilonych zmian skórnych w obrę-
skórka (ryc. 1–3). Stan taki, jeśli nie jest le-
bie blizny pooperacyjnej. Przykurcz, ból,
czony, doprowadza do trwałej słoniowacizny
obrzęk, zmiany troficzne skóry klatki pier-
kończyny. Najgroźniejszym powikłaniem
siowej i kończyny górnej stają się udręką
www.fmr.viamedica.pl
Rita Hansdorfer-Korzon,
Anna Burakowska
Zmiany w obrębie skóry
u pacjentek po mastektomii
z powodu raka sutka
Rycina 4. Zaburzenie ruchomości obręczy barkowej,
ograniczenie ruchomości kończyny górnej lewej (do
85°) (rok po radioterapii), uwidoczniony obrzęk,
pacjentka bardzo szczupła, różnica w obwodach
tylko 0,5 cm, w USG wyraźny obrzęk
amazonek, mimo niejednokrotnie dobrego
rokowania z powodu choroby zasadniczej.
Rycina 5. Rozległe zmiany skórne, ograniczenie ruchomości w obrębie obręczy barkowej
kończyny po stronie operowanej, włóknienie tkanek po radioterapii (rok po zakończeniu),
znaczny obrzęk
Promieniowanie naturalne w małych
dawkach otacza nas cały czas w środowisku
Liczne wyżej wymienione powikłania
(promieniowanie kosmiczne, ziemskie itd.)
miejscowe rozległego zabiegu chirurgiczne-
Sztuczne źródła promieniowania to te emi-
go oraz okaleczenie (psychiczne i fizyczne)
towane w czasie diagnostyki rentgenowskiej
pacjentki sprawiają, że tę metodę leczenia
i w czasie radioterapii. Jesteśmy też naraże-
ogranicza się niezbędnego minimum. Ten-
ni na skutki tak zwanych opadów promienio-
dencjom tym sprzyja ulepszanie zachowaw-
twórczych powstających w wyniku próbnych
czych metod leczenia, jakim są wielolekowa
wybuchów jądrowych i awarii w elektrow-
chemioterapia, hormonoterapia oraz radio-
niach nuklearnych (np. na skutek awarii
terapia. Należy jednak stwierdzić, że do dziś
w Czarnobylu w 1986 roku do atmosfery do-
nie istnieje metoda terapii raka piersi, któ-
stał się radioaktywny cez i jod, a skażenie od-
ra pozwoliłaby całkowicie zrezygnować z le-
powiadało aktywności 500 bomb atomowych
czenia operacyjnego.
rzuconych na Hiroszimę. Skażenie to będzie
Wymienionym już innym sposobem leczenia miejscowego w terapii raka piersi jest
się utrzymywało około 300 lat. Na chorobę
popromienną zachorowało wiele osób).
radioterapia. U około 20–30% chorych le-
Promieniowanie jonizujące wnikające
czonych wyłącznie operacyjnie dochodzi do
do ustroju powoduje radiolizę wody zawar-
wznowy miejscowej, a następnie przerzutów
tej w tkankach. Uwolnione w jej wyniku
odległych. Stąd w wielu przypadkach istnieje
wolne rodniki tlenowe uszkadzają wiązania
konieczność zastosowania radioterapii. Ta
purynowe DNA i RNA i powodują uszko-
metoda leczenia cechuje się dużą inwazyjno-
dzenia cząsteczki. Powstają martwica komó-
ścią i obciążona jest poważnymi działaniami
rek oraz mutacje genetyczne. Szczególnie
niepożądanymi.
wrażliwe na oddziaływanie rodników tleno-
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 174–180
Do dziś nie istnieje
metoda terapii raka
piersi, która pozwoliłaby
całkowicie zrezygnować
z leczenia operacyjnego
177
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Od początku
napromieniowania
powinno być wdrożone
leczenie pielęgnacyjne
skóry oraz kinezyterapia
i profilaktyka obrzęków
178
wych są komórki szybko dzielące się, prze-
opuści szpital, jest poinformowana, jakie
jawiające dużą aktywność proliferacyjną, do
działania powinna przedsięwziąć.
których należą komórki warstwy podstawo-
Już od początku napromieniowania po-
wej i kolczystej skóry. Wczesne ostre powi-
winno być wdrożone leczenie pielęgnacyjne
kłania po radioterapii występujące w toku
skóry oraz kinezyterapia i profilaktyka
leczenia i do trzech miesięcy po jego zakoń-
obrzęków, które nasilają zmiany skórne
czeniu dotyczą przede wszystkim szpiku go-
wskutek pogorszenia ukrwienia skóry i re-
nad śródbłonka naczyń i skóry (naskórek).
tencji płynu w tkankach podskórnych. Nie-
Odczyn wczesny zwykle ma charakter prze-
leczone zmiany popromienne skóry dopro-
mijający przy odpowiednim postępowaniu
wadzają do powstawania niegojących się
terapeutycznym. Zmiany skórne mogą mieć
owrzodzeń, infekcji, a nawet powstawanie
charakter różnorodny. W pierwszym okresie
wtórnych
napromieniowania pojawiają się zmiany
w obrębie naświetlonej skóry. Większość
typu rumieniowego, obserwuje się obniżenie
skutków biologicznych naświetlania skóry za-
czynności gruczołów łojowych oraz poto-
leży od wielkości dawki, rodzaju promienio-
wych. Dochodzi do całkowitej epilacji miej-
wania ogólnego stanu organizmu. Przekro-
sca naświetlanego. Kolejnym następstwem
czenie progu dawki powoduje śmierć komó-
są długo utrzymujące się przebarwienia skó-
rek w tak w dużej liczbie, że dalsze funkcjo-
ry. Najbardziej nasiloną i najbardziej do-
nowanie organizmu jest już niemożliwe. Ty-
tkliwą zmianą są rozległe bliznowacenia
powym przykładem jest tu oparzenie skóry.
ograniczające ruchomość klatki piersiowej
Obecnie w wyniku wprowadzenia do ra-
i chorej kończyny. Nasilenia bliznowacenia
dioterapii aparatury megawoltowej, rozwo-
są sprawą bardzo indywidualną. Są pacjentki
ju radiobiologii i dozymetrii oraz stosowa-
o wybitnych skłonnościach do tego typu
nia nowych systemów planowania zmniej-
zmian. Leczenie rozpoczyna się od szczegó-
sza się ryzyko działań niepożądanych. W te-
łowej edukacji chorych w zakresie całościo-
leradioterapii (radioterapia zewnętrznymi
wej pielęgnacji skóry oraz unikania naraże-
wiązkami promieniowania [EBRT, external
nia na jakiekolwiek urazy. Zwraca się uwa-
beam radiation therapy]) stosuje się promie-
gę na konieczność zmniejszenia wysiłku
niowanie fotonowe uzyskiwane z przyspie-
zwłaszcza o charakterze izometrycznym.
szaczy liniowych, gammatronów i cyklotro-
proliferacji
nowotworowych
W przypadkach choroby nowotworowej
nów. Natomiast brachyterapia (gr. brachy =
wymogi terapii i walka o życie pacjenta nie-
z bliska) wykorzystuje energię fotonów po-
stety często usuwają w cień konieczność dba-
chodzących z rozpadu izotopów umieszczo-
nia o rehabilitację. Stosowane leczenie w tej
nych bezpośrednio na guzie (śródtkanko-
chorobie niesie za sobą poważne negatywne
wo). W przypadku tej metody skutki dla
następstwa. Dotyczy to zarówno zabiegu
tkanek położonych w obrębie zmian (skó-
chirurgicznego, jak i innych metod leczenia,
ra) są mniejsze, a efekty kosmetyczne bar-
takich jak chemioterapia czy radioterapia.
dzo dobre.
W każdym z wymienionych sposobów lecze-
W literaturze podkreśla się, że to radio-
nia dochodzi do głębokiego uszkodzenia
dermatitis u naświetlanych pacjentek może
tkanek. Tylko nieliczne pacjentki zaraz po
mieć podłoże immunologiczne, jednak pro-
zakończeniu cyklu leczenia otrzymywały
cesy te nie zostały do tej pory ostatecznie
propozycję rehabilitacji powstałych na-
wyjaśnione. W ostatnich badaniach wykaza-
stępstw intensywnej terapii. Nowoczesny
no obecność aktywacji makrofagów oraz in-
program leczenia obejmuje już wczesną re-
filtracji neutrofilów i zwiększoną apoptozę
habilitację i każda pacjentka, zanim jeszcze
komórek. Nowe dane sugerują zwiększoną
www.fmr.viamedica.pl
Rita Hansdorfer-Korzon,
Anna Burakowska
Zmiany w obrębie skóry
u pacjentek po mastektomii
z powodu raka sutka
Tabela 1
dzono, że nasilenie uszkodzenia DNA limfo-
Wczesne i późne powikłania
popromienne dotyczące skóry
cytów może być predyktorem późniejszych
Wczesne:
także, czy obecność genu p53 może modyfi-
— bez zmian
— nieznaczny rumień, depilacja,
suche złuszczenie naskórka
— ewidentny rumień, złuszczenia naskórka
na wilgotno, obrzęk
— zlewne złuszczenie się naskórka na wilgotno
— owrzodzenia, krwawienia, martwica
Późne:
następstw popromiennych [4]. Analizowano
kować natężenie zmian popromiennych w
skórze. Wyniki badań wykazały, że u chorych
z obecnością genu p53 radiotoksyczność jest
ewidentnie większa [5].
Brak należytej pielęgnacji skóry napromieniowanej prowadzi do nasilenia zmian,
zaburzeń w ich gojeniu i powstawania trwałych przebarwień, owrzodzeń, a nawet po-
— bez zmian
— niewielki zanik skóry, pigmentacja,
częściowa epilacja
wstania zmian nowotworowych. Aby zapobiec lub zmniejszyć nasilenie uszkodzeń skó-
— zanik wysypkowy skóry, umiarkowana
teleangiektazja, całkowita depilacja
ry po napromieniowaniu (odczyn popro-
— zanik skóry znacznego stopnia, bardzo
rozległa teleangiektazja
Nie wolno narażać skóry po napromienio-
— owrzodzenia, martwica
Częstość wyżej wymienionych powikłań
skórnych wynosi przeciętnie:
— rumień — 91,7%
mienny), zakazuje się mycia tych obszarów.
Wczesne reakcje skóry
na radioterapię mogą być
wskaźnikiem ogólnej
wrażliwości pacjenta na
ten rodzaj leczenia
waniu na działanie mrozu i słońca. Zaleca
się pacjentom noszenie bawełnianej, nieuciskającej bielizny. Należy także zapewnić
dostęp powierza do tych miejsc. Można uży-
— suche złuszczenia — 29,6%
wać także antyseptycznych pudrów i maści.
— wilgotne złuszczenia — 35,2%
W niektórych przypadkach, ale dopiero
6 tygodni po zakończeniu radioterapii, można zastosować preparaty zawierające kola-
aktywność cytokin, która aktywuje proces
gen transdermalny. Jeżeli występuje sącze-
fibrynogenezy.
nie powierzchni zmienionej, należy stoso-
Powszechnie podkreśla się genetyczne
wać specjalne kremy oraz emulsje zawiera-
i epigenetyczne skłonności do powstawania
jące witaminy A i E. Szerokie zastosowanie
uszkodzeń skóry po radioterapii [1]. Uważa
mają obecnie nowoczesne kremy przezna-
się, że wczesne reakcje skóry na radioterapię
czone specjalnie dla pacjentek po naświetla-
mogą być wskaźnikiem ogólnej wrażliwości
niu zawierające kwas foliowy, który ma wła-
pacjenta na ten rodzaj leczenia. W licznych
ściwości regenerujące komórki skóry, pobu-
badaniach eksperymentalnych dąży się do
dzające proliferację komórek i stymulujące
wyjaśnienia przyczyn braku proporcjonalnej
proces ich odnowy. W badaniach ekspery-
zależności uszkodzeń popromiennych skóry
mentalnych wykazano, że kwas przyspiesza
od dawki promieni. Określa się zależność
nawet dwukrotnie szybkość naprawy komó-
między wrażliwością na napromieniowanie in
rek skóry uszkodzonych w skutek promie-
vitro fibroblastów a nasileniem późniejszego
niowania jonizującego. Stwierdzono także,
włóknienia [2]. Mimo obecności głębokich
że zapobiega zaprogramowanej śmierci ko-
uszkodzeń DNA fibroblastów w skórze, nie
mórek (apoptoza). Wyniki badań dowiodły,
stwierdzono do tej pory zależności między
że miejscowa dostępność kwasu foliowego
pojawiającymi się u pacjentek po naświetla-
stanowi dodatkową ochronę komórek skó-
niach niegojących się owrzodzeń [3]. Badano
ry przed słońcem [6]. Dlatego też preparaty
także, czy wrażliwość komórek skóry korelu-
używane w leczeniu tych zmian zawierają
je z uszkodzeniem DNA limfocytów. Stwier-
kwas foliowy i wosk pszczeli — do takich
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 174–180
179
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
należy szeroko i z doskonałym skutkiem sto-
dzielnego stosowania na oparzenia popro-
sowany w rehabilitacji amazonek krem
mienne i blizny. Zmiany na skórze (oparze-
X-ray Liposubtilium (Pharmaceris). Zaleca-
nia) dzięki niemu goją się szybciej, a dolegli-
ny jest zarówno do profesjonalnego masażu
wości subiektywne według pacjentek są
w gabinetach rehabilitacji, jak i do samo-
znacznie mniejsze.
PIŚMIENNICTWO
1.
Larson D., Weinstein M., Goldberg I. i wsp. Oede-
4.
diotherapy in breast cancer patients: possible
ry surgery in patients with stage I-II carcinoma of
usefulness of DNA damage assay to measure
the breast treated with primary radiotherapy. Int.
normall cell radiosensivity. Radiotherap. Oncol.
J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000; 48: 139–146.
2.
Brock W.A., Trucker S. Fibroblast radiosensivity
2002; 3: 327–333.
5.
180
Tan X.L., Popanda O. Association between TP 53
versus acute and late normal skin responses in
and p 21 genetic polymorphism and acute side
patient treated for breast cancer. Int. Jour. Ra-
effects of radioteraphy in breast cancer patients.
diat. Oncol. Biol. Phys. 1995; 5: 1371–1379.
3.
Almodovar M., Guirado D. Indyvidualisation of ra-
ma of the arm as a function of the extent of axilla-
Hill R.P., Kaspler P. Studies in vivo radiosensivi-
Br. Cancer Res. Treat. 2006; 3: 255–262.
6.
Vincent C., Dębowska R., Eris J. Pielęgnacja skó-
ty of human skin fibroblasts. Radiotherap. Oncol.
ry po radioterapii. Współczesna Onkologia 2007;
2007; 1: 75–83.
4: 223–226.
www.fmr.viamedica.pl