ANKIETA KWALIFIKACYJNA do Szkoły Superwizorów Gestalt

INSTYTUT
INTEGRALNEJ PSYCHOTERAPII GESTALT
ANKIETA KWALIFIKACYJNA
do Szkoły Superwizorów
Gestalt
2
SSG
1.
Dane kandydata
Imię i nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
Miejsce zamieszkania:
Adres korespondencyjny:
Email:
Numer telefonu:
2.
Edukacja wyższego stopnia
(uczelnia, kierunek, rok ukończenia)
SSG
3.
Uzyskane certyfikaty psychoterapeutyczne
(nazwa, wydany przez, numer, rok)
4.
Praktyka w zakresie psychoterapii
(od ilu lat jesteś psychoterapeutą?
od ilu lat posiadasz certyfikat psychoterapeuty?)
Stanowisko:
Miejsce pracy:
1.
2.
3.
4.
Funkcje:
Ilość klientów Rodzaje
tygodniowo: prowadzonej
psychoterapii
3
4
SSG
5.
Praktyka w zakresie udzielania superwizji
6.
Praktyka w zakresie uczenia terapii Gestalt
7.
Przynależność do stowarzyszeń zawodowych
(jakich, od kiedy, pełnione funkcje)
SSG
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym formularzu dla potrzeb niezbędnych
do realizacji procesu rekrutacji na program szkoleniowy (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”
5