Pola jasne wypełnia składający deklarację, czytelnie ręcznie

Pola jasne wypełnia składający deklarację, czytelnie ręcznie, komputerowo lub na maszynie, DRUKOWANYMI literami,
czarnym lub niebieskim kolorem, nie wolno używać ołówka. Proszę nie pisać po polach szarych.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W GMINIE
ANDRESPOL
1. SKŁADANA DEKLARACJA STANOWI (zaznaczyć jedno pole znakiem X)
1.Pierwszą deklarację
2 Korektę deklaracji.
2. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLRACAJĘ
właściciel
użytkownik wieczysty
współwłaściciel
jednostka organizacyjna
zarządzający nieruchomością
inny podmiot władający nieruchomością
3. ADRES NIERUCHOMOŚCI , KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA
3.Miejscowość
4.Ulica
5.Numer domu
6.Numer lokalu
4. ADRES KORESPONDENCYJNY
7.Imie i Nazwisko / Nazwa
8.PESEL/REGON
9.Miejscowość
12.Numer domu
10.Ulica
13.Numer lokalu
11.Kod pocztowy
14.Telefon (pole nieobowiązkowe)
15.Adres e – mail (pole nieobowiązkowe)
5. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem x (należy wybrać jedną możliwość)
-Odpady komunalne zbierane selektywnie
Oddzielnie - Surowce (tworzywa sztuczne, metal, opakowania z papieru i tektury)- (szkło)
- „Mokre – Bio” ( odpady kuchenne, liście)
- Pozostałe odpady zmieszane
-Odpady komunalne zbierane nieselektywnie
Przy wypełnianiu tabelki należy zaznaczyć właściwe kwadraty
Deklaruję selektywną zbiórkę odpadów
TYP GOSPODARSTWA
DOMOWEGO
Stawka
miesięcznej
opłaty PLN
A
Nie będę prowadził(a) selektywnej zbiórki odpadów
Ilość
gospodarstw
Razem
domowych na
nieruchomości
B
AxB=C
15.
16.
1 - osobowe
gospodarstwo domowe
15,00
Ilość
gospodarstw
domowych na
nieruchomości
B
17.
20.
2 - osobowe
gospodarstwo domowe
25,00
21.
22.
23.
24.
3 - 4 osobowe
gospodarstwo domowe
35,00
25.
26.
27.
28.
Powyżej 4 osób
gospodarstwie
45,00
29.
30.
1 - osobowe gospodarstwo
domowe
8,00
2 - osobowe gospodarstwo
domowe
13,00
19.
3 - 4 osobowe
gospodarstwo domowe
20,00
Powyżej 4 osób w
gospodarstwie
27,00
TYP GOSPODARSTWA
DOMOWEGO
Stawka
miesięcznej
opłaty PLN
A
w
Razem
AxB=C
18.
Kwota opłaty należnej za
miesiąc
31. Kwota
(poz. 16 + poz. 20 + poz. 24 + poz. 28)
Kwota opłaty należnej
za miesiąc
32. Kwota
(poz. 18 + poz. 22 + poz. 26 + poz. 30)
Kwota opłaty należnej za
dwa miesiące
33.Kwota
(poz. 31*2)
Kwota opłaty należnej
za dwa miesiące
34.Kwota
(poz. 32*2)
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
Data
czytelny podpis
-1-
POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17
czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 z póź. zm.) Deklarację
należy złożyć osobiście w siedzibie Urzędu Gminy Andrespol lub przesłać pocztą na adres: Urząd Gminy Andrespol, ul.
Rokicińska 126, 95-020 Andrespol albo przekazać za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
Zgodnie z art. 6 m pkt 2 Ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach „w
przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel
nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od nastąpienia zmiany…”
Wysokość opłat określa uchwała Rady Gminy Andrespol. Opłatę należy uiścić na rachunek bankowy Urzędu Gminy
w Andrespolu, lub w kasie Urzędu Gminy. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy uiszczać bez
wezwania w następujących terminach:
1.
za miesiące styczeń i luty do 28 lutego danego roku,
2.
za miesiące marzec i kwiecień, do 30 kwietnia danego roku,
3.
za miesiące maj i czerwiec do 30 czerwca danego roku,
4.
za miesiące lipiec i sierpień do 31 sierpnia danego roku,
5.
za miesiące wrzesień i październik do 31 października danego roku,
6.
za miesiące listopad i grudzień do 31 grudnia danego roku.
-2-