docNr sprawy 96/MW/2014 14 PAKIET NR 3 – DRUKI OZNACZENIA: K
download 
Reklamacja Transkrypt
Nr sprawy 96/MW/2014 14 PAKIET NR 3 – DRUKI OZNACZENIA: K
Nr sprawy 96/MW/2014 14 str.5. Załącznika nr 1 do SIWZ ..................................... Pieczęć Wykonawcy PAKIET NR 3 – DRUKI OZNACZENIA: K-karton S-papier samokopiujący Bl.-bloczki –100 kartek, sklejone z jednego boku Szt.-sztuki –druki w sztukach poprzekładane co 100szt. Kpl. –komplet ,winne być przełożone co 100szt W-druki wewnętrzne -brak oznaczenia symbolu trzeba rozumieć jako druki wewnętrzne -książki i bloczki wykonać jako –100 kartkowe, -brak w oznaczeniu rodzaju papieru-druki wykonać na papierze offsetowym gramatura #70 i-druk jednostronnie drukowany d-druk drukowany na wszystkich stronach Nr sprawy 96/MW/2014 15 str.6. Załącznika nr 1 do SIWZ ................................................... Pieczęć Wykonawcy Historie Choroby -specyfikacja druków medycznych (1) Lp. Nazwa druku 1 2 Historia choroby pacjenta leczonego w trybie jednodniowy (okulistyka) Historia choroby okulistyczna 3 Ilość J.m Symbol Format Jednost Cena jedn dwustro netto za 1bl, nny kpl,,szt, d 600 Kpl. A4x2 2400 kpl A4x12 d Oświadczenie wkładka do Hist.Choroby (okulist) 12 bl A5 j 4 Deklaracja wyboru lekarza I-go kontaktu 10 bl A3 d 5 Karta informacyjna 200 bl Pr5 A6 j 6 Historia choroby ogólna 200 bl Szp.26 A3 d 7 Wkładka do historii choroby ogólnej 200 bl. Szp.26a A4 D 8 Historia choroby poradni 20 bl Og 2 2xA5 d 9 Wkładka do historii choroby poradni 20 bl Og 2a A5 d 10 Historia choroby Kl. Chorób Wew. 25 bl Szk 5 A3 d 11 10 bl Szk 5a A4 d 12 Wkładka do historii choroby Kl.Wew badania przedmiotowe Historia choroby ortopedyczna 40 bl Szk 19 A3 d 13 Karta badania profilaktycznego 2500 Kpl. Lp10 A5x4 d Cena jednostko wa brutto Wartość netto w PLN Wartość brutto w PLN Razem ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 16 ................................................... Pieczęć Wykonawcy p. Nazwa druku str.7. Załącznika nr 1 do SIWZ FORMULARZE - specyfikacja druków medycznych (2) ilość J.m. Symbol Format Jedno Cena jedn str. netto za dwust 1 bl, kpl, szt ronne 70 bl A4 d 1 Formularz oceny ryzyka zakażenia 2 Oświadczenie pacjenta-Świadoma zgoda na operację Ankieta przed bad.rezonansu mag 100 bl A4 j 25 bl A4 d 20 bl A4 d 5 Oświadczenie-zgoda na leczenie (II szcz) -2wzory Recepty na okulary 20 bl A6 d 6 Zgoda na badanie histopatologiczne 20 bl A5 j 7 Zgoda kobiet w ciąży RTG 50 bl A5 j 8 Zgoda na podanie kontrastu 100 bl A4 j 9 Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego 2 bl A4 d 10 Oświadczenie o szczepieniu WZW 30 bl A5 j 11 Kontrolka leczenia przeciwkrzepliwego 10 bl A4 d 12 Zaświadczenie lekarskie 120 bl L1 A6 j 13 Zaświadczenie lekarskie samokopiujące 20 bl Lp-25 A5 S 14 Informacja dla lekarza kierującego 600 bl A4 S 15 Receptariusz długi 50 bl A5 j 3 4 Szp 25 Cena jednostkowa brutto Wartość netto w PLN Wartość brutto w PLN Do przeniesienia ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 17 .................................................. Pieczęć Wykonawcy str.8. Załącznika nr 1 do SIWZ FORMULARZE - specyfikacja druków medycznych (2) – c.d. z przeniesienia 16 Receptariusz krótki (zam. Na lek nr.) 100 bl A6 j 17 170 bl A4 d 18 Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze Zużycie materiału 10 bl A4 j 19 Świadoma zgoda na operację trybie jednodniowym 10 bl A4 d 20 15 bl A4 j 15 bl A4 d 22 Karta dokumentacji postępowania przeciwbólowego Karta obserwacji chorego w trybie hospitalizacji jednodniowej Karta depozytowa 5 bl A4 j 23 Karta interwencji anestezjologicznej 10 bl A4 j 24 Wniosek o urlop 10 bl A5 j 27 II Klinika Szczękowa-Blok Operacyjny 4 bl A4 j 28 Zwrot krwi 4 bl A6 j 29 Karta segregacji medycznej SOR bl. 'a 100 szt. 250 bl A4 j 21 Razem ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 18 ................................................... Pieczęć Wykonawcy Lp. str.9. Załącznika nr 1 do SIWZ ODDZIAŁ - specyfikacja druków medycznych (3) J.m. Symbol Format Jedno Cena jedn str. netto za dwust 1 bl, kpl, szt ronne 100 bl A4 J Nazwa druku 1 Okołooperacyjna karta kontrolna 2 Indywidualna karta zleceń lekarskich 3 ilość 2-rodzaje 500 bl A3 d Karta gorączkowa ogólna 300 bl A3 d 4 Karta gorączkowa urologia 50 bl A3 d 5 Bilans płynów 20 bl A4 d 6 Wywiad pielęgniarski 14000 kpl 2xA4 d 7 Badania laboratoryjne dermatologii 15 bl A4 d 8 Karta konsultacyjna ambulatorium Kl. Dermatolog. 60 bl A4 j 9 Karta transplantacyjna 25 bl A3 d 10 Wkładka do karty transplantacyjnej 15 bl A3 d 11 Karta znieczulenia 120 bl A3 d 12 Karta obserwacji pacjenta-karton OIOK 1000 szt. A3 13 Elektrokardiogram 100 bl 14 Karta OIOCH –4-kolorowa 2300 15 Karta ciśnienia sródocznego 4 Sp.16 Dp3 d Cena jednostkowa brutto Wartość netto w PLN Wartość brutto w PLN K A4 d szt A3 d bl A5 d Do przeniesienia ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 19 ................................................... Pieczęć Wykonawcy str.10. Załącznika nr 1 do SIWZ ODDZIAŁ - specyfikacja druków medycznych (3) – c.d. z przeniesienia 16 Karta zabiegów fizjoterapii (dermatologia) 1000 szt Mz/Zit-1 A6 d K 17 Karta badania do celów epidemiologicznych 3 bl Ksn 8 A3 d 18 Karta kontr. proc. Steryliz.3-rodzaje 15 bl A4 d 19 20 bl A4 d 20 Karta monitorow.procedur zapobieg zakażeniu układu moczowego Indywidualna karta zleceń format A4 40 bl A4 d 21 Karta wywiadu pacjenta okulistycznego 72 bl A4 j 22 Wywiad pielęgniarski z kartą pielęgnacji pacjenta 2000 kpl A4x2 d 23 Indywidualna karta pielęgnowania chorego 20 bl A4 d 24 Zgoda na znieczulenie 20 bl A4 d Razem ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 20 ................................................... Pieczęć Wykonawcy str.11. Załącznika nr 1 do SIWZ SKIEROWANIA - specyfikacja druków medycznych (4) J.m. Symbol Format Jedno Cena jedn str. netto za dwust 1 bl, kpl, szt ronne bl NFZ4 A4 j Lp. Nazwa druku ilość 1 Skierowanie do szpitala z logo 300 2 Skierowanie do poradni specjalistycznej z logo 350 bl 3 Skierowanie na konsultacje 100 bl 4 Skierowanie do pracowni diagnostycznej z logo 800 bl 5 Skierowanie do badania radiologicznego 800 bl 6 Skierowanie na badanie USG 300 7 Skierowanie do pracowni RTG –zęby 8 A5 j A6 d A5 j A5 d bl A5 j 50 bl A6 j Skierowanie do pracowni RTG-szkielet 300 bl A6 j 9 Skierowanie do pracowni EKG 150 bl A6 j 10 Skierowanie na EKG metodą Holtera 10 bl A4 d 11 Skierowanie na badanie surowicy 15 bl A4 j 12 Skierowanie na szczepienie P/WZW typu B 3 bl A5 j 13 Skierowanie na badanie UFL przepływ cewkowy 5 bl A5 j 14 Skierowanie do pracowni Immunopatologii 10 bl A5 j 15 Karta serologicznego badania w kier. kiły 50 bl A6 d Pom1 RTG 4 Dp1 Mz/Sw11 Cena jednostkowa brutto Wartość netto w PLN Wartość brutto w PLN Do przeniesienia ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 21 ................................................... Pieczęć Wykonawcy str.12. Załącznika nr 1 do SIWZ SKIEROWANIA - specyfikacja druków medycznych (4) – c.d. z przeniesienia 16 Skierowanie na 21ad. Histopatologiczne Dermatologii Zlecenie na wykonanie próby zgodności 20 bl A5 j 60 bl. A5 j 110 bl A5 j 2 bl A5 j 300 bl A4 j 21 Zlecenie na badanie serologiczne ( na gr. Krwi) Skierowanie na 21ad kwalifikujące do podania immunoglobuliny Anty-D Skierowanie materiału do badania mikrobiologicznego – 4 wzory Zamówienie indywidualne na krew i jej składniki 100 bl A5 j 22 Zlecenie na transport sanitarny 120 bl A5 j 23 Zestawienie dzienne oddziału 200 bl 1/3A3 d 24 Skierowanie na badania laboratoryjne 250 bl A4 d 25 Zlecenie na krew do pilnej transfuzji 5 bl A5 j 26 Skierowanie na badanie wysiłkowe 15 bl A5 d 27 Skierowanie na badanie echokardiograficzne 15 bl A5 d 17 18 19 20 Szp1 Razem ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 22 ................................................... Pieczęć Wykonawcy str.13. Załącznika nr 1 do SIWZ STOMATOLOGIE - specyfikacja druków medycznych (5) Lp. Nazwa druku ilość J.m. 1 Karta wizyty pacjenta (protetyka) 3000 szt. A6 Jedno Cena jedn str. netto za dwust 1 bl, kpl, szt ronne d K 2 Karta laboratoryjna (protetyka) 2000 szt. A5 d K 3 Karta leczenia protetycznego 2000 szt A3 d K 4 Karta dodatkowa (protetyka) 2000 szt A4 j 5 Karta choroby poradni stomatologicznej 8000 szt 2xA5 d 6 Karta stomatologiczna twarda 4000 szt 1/2A3 d 7 Karta pacjenta stomatologii dziecięcej 2000 szt A4 d 8 Wkładka do karty stomat.dziecięcej 1500 szt A4 d 9 Wkładka do karty stomatologicznej zachowaw. 2500 szt A4 d 10 Wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej Wizyty kontrolne (ortodoncja) 500 szt A5 d 2000 szt 1/2A5 d K 11 Symbol Mz/og2A Format Cena jednostkowa brutto Wartość netto w PLN Wartość brutto w PLN K K Razem ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 23 ................................................. Pieczęć Wykonawcy str.14. Załącznika nr 1 do SIWZ ADMINISTRACYJNE - specyfikacja druków (6) Lp. Nazwa druku ilość J.m. Symbol Format 1 Zlecenie na pracę w godzinach nadliczbowych 2 bl A6 Jedno Cena jedn str. netto za dwust 1 bl, kpl, szt ronne J 2 Roczna karta ewidencji obecności w pracy 2000 szt A5 d 3 Książka kancelaryjna 40 szt A4 d 4 Książka doręczeń przesyłek miejscowych 10 szt A4 d 5 Arkusz spisu z natury 1000 szt Gm140 A3 d 6 Druki Pz (10poz) 20 bl Gm110 1/3A3 S 7 Magazyn wyda – książka 500 szt Gm127 A5 S 8 Kartoteka magazynowa 2000 szt Gm130 A5 K 9 Kwitariusz przychodowy 5 bl K-103s A5 j 10 Okresowe zestawienie zbiorcze 50 szt Mz.Szp87 A4 j 11 Polecenie księgowania 2 bl A5 j Cena jednostkowa brutto Wartość netto w PLN Wartość brutto w PLN K S S S Do przeniesienia ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 24 ................................................... Pieczęć Wykonawcy str.15 Załącznika nr 1 do SIWZ ADMINISTRACYJNE - specyfikacja druków (6) – c.d. z przeniesienia 12 Paszport techniczny 30 kartek 150 szt A5 d 13 Książeczka wyposażenia 12 kartek 200 szt Bgm-2 A6 d K 14 Karta ewidencji wyposażenia 300 szt Bgm-1 A5 15 Spis bielizny do prania 300 bl 1/2A4 K j 16 Wniosek o udzielenie pożyczki 20 bl A5 d 17 Książka ewidencji 200 kartek 8 szt A4 d 18 Rozliczenie zaliczki 15 bl A6 d 19 Druki na zaliczkę 4 bl A6 d Razem ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 25 ................................................... Pieczęć Wykonawcy str.16 Załącznika nr 1 do SIWZ LABORATORYJNE – specyfikacja druków (7) Lp. Nazwa druku ilość J.m. Symbol 1 Karta kiłowa 500 szt A3 2 Wkładka do karty kiłowej 500 szt A4 3 Skierowanie na HIV 25 bl A5 Jedno Cena jedn str. netto za dwust 1 bl, kpl, szt ronne d K d K j 4 Wynik badania cytologicznego 40 bl A4 d 5 Książka pracowni analitycznej 5 szt A4 d 6 Karta badania histopatologicznego 70 bl A5 d 7 Druki w kierunku HIV 10 bl. A5 j 8 Karta obserwacji ran 60 bl A4 d 9 Indyw.karta zlec.chorych po przeszczepieniu nerki 10 bl A3 d 10 Skierowanie na dializę pierwszorazową 6 bl A4 j 11 Zgłoszenie posiłków do kuchni szpitalnej 20 bl A4 j N17 Format Cena jednostkowa brutto Wartość netto w PLN Wartość brutto w PLN Do przeniesienia ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 26 ................................................... Pieczęć Wykonawcy str.17. Załącznika nr 1 do SIWZ LABORATORYJNE – specyfikacja druków (7) – c.d. z przeniesienia 12 Karta monitorowania miejsca wkucia 5 bl A4 j 13 10 bl A4 d 14 Karta obserw.chorego zagrożonego wystąpieniem odleżyn Karta obserwacji i leczenia chorego z odleżynami 10 bl A4 d 15 Karta operacyjna-Pracownia Endourologii RTG I 12 bl A4 d 16 Karta operacyjna –Pracownia Endourologii RTG III 10 bl A4 d Razem ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 27 .................................................. Pieczęć Wykonawcy str.18 Załącznika nr 1 do SIWZ KSIĄZKI – specyfikacja (8) Lp. Nazwa druku ilość J.m. Symbol Format 1 Książka dokonanych operacji 150 szt Szp.38 A4 2 500 szt Szp15 A4 3 Książka Raportów Pielęgniarskich(twarda oprawa numerowane strony) Książka gabinetu zabiegowego 25 szt A4 4 Książka kontroli środków odurzających 40 szt A4 5 Książka obrotu spirytusem czystym 5 szt A4 6 Książeczka chorego na cukrzyce 580 szt C-2 A6 7 Książeczka chorego na jaskrę 200 szt Ok.13 A6 8 Książka badań RTG A4 50 szt A4 9 Książka badań RTG A5 50 szt A5 10 Książka grup krwi 200str.tw.oprawa szyte 12 szt A4 11 Książka prób zgodności 200str.tw.oprawa 10 szt A4 12 Książka przychodów i rozchodów 200stron tw.oprawa szyte Księga przyjęć i odmów 20 szt A4 20 szt A4 13 Jedno Cena jedn str. netto za dwust 1 bl, kpl, szt ronne Cena jednostkowa brutto Wartość netto w PLN Wartość brutto w PLN Do przeniesienia ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 28 ................................................... Pieczęć Wykonawcy str.19. Załącznika nr 1 do SIWZ KSIĄŻKI – specyfikacja (8) – c.d. z przeniesienia 14 Książka transfuzyjna 30 szt Mz/szp47 15 Książka lekarza stomatologa 5 szt A4 16 Książka badań serologicznych 10 szt A4 17 Książka chorych oddziału 100 szt 18 Książka pracowni diagnostycznej 40 szt A4 19 Książka rejestracji pacjentów (urologia) 10 szt A4 20 Książka do kostnicy 4 szt A4 21 Księga chorych i kontaktów 4 szt A4 22 Książka zabiegów 10 szt A4 23 Księga zabiegów wzór II 10 szt A4 MzSzp56 A4 A4 Razem ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 29 ................................................... Pieczęć Wykonawcy str.20.Załącznika nr 1 do SIWZ PRZYCHODNIA EMILII PLATER – specyfikacja (9) Lp. Nazwa druku ilość J.m. Format Rodzaj papieu 1 Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne 100 bl. A5 d 2 500 bl A4 d 200 bl A6 d 4 Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie „część A” Zlecenie na zabiegi dokonywane przez felczera/pielęgniarki Pogotowie ratunkowe/zlecenie wyjazdu 100 bl A5 d 5 Audiogram AAD-80 5 bl. A5 j 6 Zaświadczenie lekarskie dla pracowników 10 bl. A5 j 7 Zaświadczenie lekarskie dla studentów i uczniów 10 bl A5 8 3 bl A5x4 d 9 Karta badania lekarskiego osoby ubiegającej się o uprawnienia do kierowania pojazdami (kierowców)_ Orzeczenie lekarskie 15 bl A5 j 10 Karta zgonu 10 bl. A5 d 11 Karta statystyczna do karty zgonu 10 bl A5 d 12 Książka pracy terenowej pielęgniarki 9 szt A5 13 Książka dyspensa zespołu ratownictwa medycznego Razem 4 szt A4 3 ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość j Cena jedn netto za 1 bl, kpl, szt Cena jednostkowa brutto Wartość netto w PLN Wartość brutto w PLN S ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) Nr sprawy 96/MW/2014 ................................................... Pieczęć Wykonawcy 30 str.21.Załącznika nr 1 do SIWZ RAZEM PAKIET NR 3 Wartość netto wynosi: .......................................................................... zł Słownie zł.:.............................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wartość brutto wynosi: .......................................................................... zł Słownie zł.:.............................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………….........................................., dnia ................................................. Miejscowość ............................................................................................ pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)
