Formularz zmian na polisie aktualizacja danych

Formularz zmian na polisie
aktualizacja danych
Nr polisy:
Nr rozliczeniowy:
Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia∏ Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapita∏ zak∏adowy 61.000.000 PLN, w pe∏ni op∏acony. Spółka nale˝àca do Grupy
Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43
Prosz´ wype∏niç wniosek du˝ymi drukowanymi literami; ka˝da zmiana powinna zostaç potwierdzona podpisem przez Ubezpieczajàcego.
Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane sà jako poufne.
Dane
identyfikacyjne
Ubezpieczajàcego
dotychczasowego
Imi´ / Nazwa firmy
Nazwisko / Nazwa firmy
Typ dokumentu
to˝samoÊci:
Nr PESEL / NIP*
Nr dokumentu to˝samoÊci
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu)
Obywatelstwo
Adres sta∏ego zamieszkania / Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
MiejscowoÊç
Kod pocztowy
Kraj
Tel. kontaktowy
E-mail
Dane
identyfikacyjne
Ubezpieczonego
Imi´ Ubezpieczonego
Nazwisko Ubezpieczonego
Nr PESEL
Zmiana numeru
dokumentu
to˝samoÊci
Ubezpieczonego /
Ubezpieczajàcego ****
Typ dokumentu to˝samoÊci:
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Kod kraju (w przypadku
Nr dokumentu
to˝samoÊci
Obywatelstwo
przedstawienia paszportu)
Zmiana urz´du
skarbowego
Adres urz´du skarbowego dla Ubezpieczajàcego w sprawach opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych.
Zmiana adresu
Adres zameldowania Ubezpieczonego / Ubezpieczajàcego ****
Adres korespondencyjny Ubezpieczonego / Ubezpieczajàcego ****
Kraj
Kraj
Zmiana nazwiska
Poprzednie nazwisko Ubezpieczonego / Ubezpieczajàcego****
Nowe nazwisko Ubezpieczonego / Ubezpieczajàcego****
Zmiana
Uposa˝onego
Imi´ i Nazwisko nowego Uposa˝onego
Data urodzenia
PESEL
Pokrewieƒstwo % udzia∏ w
Êwiadczeniu
Data urodzenia
PESEL
Pokrewieƒstwo % udzia∏ w
Êwiadczeniu
Data urodzenia
PESEL
Pokrewieƒstwo % udzia∏ w
Êwiadczeniu
Adres nowego Uposa˝onego
Imi´ i Nazwisko nowego Uposa˝onego
Adres nowego Uposa˝onego
Imi´ i Nazwisko nowego Uposa˝onego
Adres nowego Uposa˝onego
1-966-01.2011
Zmiana
Ubezpieczajàcego
Imi´ / Nazwa firmy
nowego Ubezpieczajàcego
Nazwisko / Nazwa firmy
nowego Ubezpieczajàcego
dowód
Typ dokumentu
osobisty
to˝samoÊci:
Kod kraju
Nr PESEL / NIP*
Nr dokumentu
to˝samoÊci
paszport
karta
pobytu
(w przypadku przedstawienia paszportu)
Obywatelstwo
Adres sta∏ego zamieszkania / Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
MiejscowoÊç
Kod pocztowy
Kraj
Tel. kontaktowy
E-mail
Nie dotyczy umów zwiàzanych z prowadzeniem Indywidualniego Konta Emerytalnego IKE.
W przypadku zmiany Ubezpieczajàcego konieczne jest do∏àczenie umowy cesji.
Je˝eli nowy Ubezpieczajàcy ma miejsce zamieszkania poza granicami RP - nale˝y wypełniç i dołàczyç formularz dot. "OÊwiadczenia osoby fizycznej majàcej miejsce zamieszkania
poza terytorium RP w sprawie zajmowanania eksponowanego stanowiska politycznego".
Je˝eli nowy Ubezpieczajàcy jest klientem instytucjonalnym albo osobà fizycznà niepełnoletnià/ubezwłasnowolnionà - nale˝y dołàczyç formularz dot. "OÊwiadczenia dotyczàcego
beneficjenta rzeczywistego".
Zmiana
cz´stotliwoÊci
op∏acania sk∏adki
Dotychczasowa cz´stotliwoÊç
Nowa cz´stotliwoÊç
Powy˝sza transakcja zostanie przeprowadzona w dniu, gdy up∏ywa/rozpoczyna si´ odpowiednio kwarta∏, pó∏rocze lub rok danej polisy.
Warunkiem przeprowadzenia zmiany jest op∏acenie sk∏adek regularnych do tego dnia.
Zmiana wysokoÊci
sk∏adki
Dotychczasowa wysokoÊç
sk∏adki podstawowej
Dotychczasowa wysokoÊç
sk∏adki reguralnej IKE
Dotychczasowa wysokoÊç
sk∏adki ca∏kowitej
Nowa wysokoÊç sk∏adki
podstawowej
Nowa wysokoÊç
sk∏adki reguralnej IKE
Nowa wysokoÊç
sk∏adki ca∏kowitej
W przypadku zmiany wysokoÊci sk∏adki, ktore powoduje zwi´kszenie sumy ubezpieczenia, Ubezpieczony zobowiàzany jest
wype∏niç formularz „OÊwiadczenie o stanie zdrowia” (nie dotyczy produktów IKE).
Zmiana
wysokoÊci sumy
ubezpieczenia
Dotychczasowa suma ubezpieczenia
Nowa suma ubezpieczenia
W przypadku zwi´kszenia wysokoÊci sumy ubezpiecznia, Ubezpieczony zobowiàzany jest wype∏niç formularz „OÊwiadczenie o stanie zdrowia”.
Dokupienie/
Rezygnacja***
z umowy
dodatkowej
Nazwa umowy dodatkowej (zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia dla danego produktu)
Procent sumy ubezpieczenia dla umowy
dodatkowej (% sumy ubezpieczenia
zgodnie z OWU dla danego produktu)
1)
2)
3)
OÊwiadczam, ˝e otrzyma∏em/am i zapozna∏em/am si´ z ogólnymi warunkami dodatkowych umów ubezpieczenia wymienionych powy˝ej.
Nazwisko i Imi´ Ubezpieczajàcego
Podpis Ubezpieczajàcego
MiejscowoÊç i data
W przypadku dokupienia umowy dodatkowej, Ubezpieczony zabowiàzany jest wype∏niç „OÊwiadczenie o stanie zdrowia“.
Nie dotyczy umów ubezpieczenia na ˝ycie z ubezpieczeniowym funduszem kapita∏owym IKE i IKE BRE.
Rezygnacja
z proponowanej
przez Towarzystwo
indeksacji sum
ubezpieczenia
i sk∏adki
OÊwiadczam, ˝e rezygnuj´ w bie˝àcym roku polisowym z indeksacji sumy ubezpieczenia i sk∏adki.
Nazwisko i Imi´ Ubezpieczajàcego
Podpis Ubezpieczajàcego
Aktualizacja
wzoru podpisu
Wzór podpisu Ubezpieczony/Ubezpieczajàcy****
Podpisy sk∏adane przez Ubezpieczajàcego/Ubezpieczonego b´dàcego
osobà fizycznà muszà byç zgodne ze wzorem podpisu z∏o˝onym
na formularzu. Pole w szczególnoÊci niezb´dne do wype∏nienia
przy zmianie nazwiska.
**Nazwisko i Imi´ nowego Ubezpieczajàcego
Podpis nowego Ubezpieczajàcego
MiejscowoÊç i data
***Nazwisko i Imi´ dotychczasowego Ubezpieczajàcego
Podpis dotychczasowego Ubezpieczajàcego
MiejscowoÊç i data
Nazwisko i Imi´ Ubezpieczonego
Podpis Ubezpieczonego
MiejscowoÊç i data
PoÊrednik Ubezpieczeniowy
Czytelny podpis
MiejscowoÊç i data
Podpisy
*
**
***
****
Wype∏niç w przypadku klienta instytucjonalnego
W przypadku kiedy Ubezpieczajàcym jest firma wymagane sà piecz´ç oraz podpis osoby upowa˝nionej
Podpis (i piecz´ç w przypadku firmy) poprzedniego Ubezpieczajàcego jest wymagana w przypadku zmiany Ubezpieczajàcego
Niepotrzebne skreÊliç
MiejscowoÊç i data