Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników
Transkrypt
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko …………………………………………………….……………………………. 2. PESEL …………………………………………………………….……………………………… 3. Adres zamieszkania ……………………………………………….………………………………. 4. Numer telefonu …………………………………………………….……………………………… II. Dane osobowe ucznia 1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….…………………………………………………… 2. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………. 3. Adres szkoły i klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016 ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… III. Dochód na osobę w rodzinie: Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z ………. osób (naleŜy uwzględnić małŜonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku Ŝycia, a takŜe dziecko, które ukończyło 25 rok Ŝycia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeŜeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna): Dochód na osobę w rodzinie: - ilość osób w rodzinie _____________ - łączny dochód rodziny _______________zł - dochód netto* na 1 osobę w rodzinie ___________ zł *Dochód netto to przeciętny miesięczny dochód członka rodziny osiągnięty w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy tj. w 2013r. (dochód z rozliczenia rocznego za rok 2013). dochód nie moŜe przekroczyć: − kwoty 574,00 zł netto na osobę w rodzinie dla uczniów klas III szkoły podstawowej zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 114); − kwoty 574,00 zł netto na osobę w rodzinie dla uczniów klas IV technikum zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 114); 1 IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym – 5% ogólnej liczby uczniów uprawnionych w gminie (naleŜy wypełnić tylko w przypadku, gdy uczeń pochodzi z rodziny niespełniającej kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. tj. 574 zł. netto na osobę, w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015r., poz. 163 i 693), przyznawane na podstawie decyzji dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń: ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność długotrwała lub cięŜka choroba przemoc w rodzinie potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą trudności w przystosowaniu do Ŝycia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizm lub narkomania zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe klęska Ŝywiołowa lub ekologiczna V. Uzasadnienie wniosku ( naleŜy wypełnić obowiązkowo, jeŜeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe tj. 574 zł netto - naleŜy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie) ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. VI. Wnioskowana kwota dofinansowania: ……….………zł (słownie: ……………………………………….……...) Proszę o zwrot ww. kwoty: - na podany numer konta Nazwa banku: …………………………………………………………………………………. , 2 VII. Do wniosku załączam: - dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanego dochodu (właściwe podkreślić i załączyć do wniosku): 1. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego wypłacanego przez instytucje pomocy społecznej W przypadku dołączenia zaświadczenia o otrzymywaniu zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego dokumentów wymienionych w pkt. od 2 do 3 nie załącza się. 2. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów osiąganych przez członków rodziny w roku 2013 3. inne (wymienić jakie) ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, pochodzącego z rodzin, w których dochód na osobę przekracza kryterium dochodowe, do wniosku – zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów – naleŜy wypełnić pkt. V uzasadnienie. W wyjątkowych i uzasadnionych przypadkach, jeŜeli nie jest moŜliwe uzyskanie zaświadczenia o wysokości dochodów, moŜna przedłoŜyć oświadczenie o wysokości dochodów (w takiej sytuacji naleŜy wskazać przyczynę braku moŜliwości uzyskania zaświadczenia): ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłoŜeniu dowodu zakupu. W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego, osobę prowadzącą rodzinny dom dziecka), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złoŜenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia naleŜy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. - "Wyprawka szkolna”. W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników są zwracane rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym, osobom prowadzącym rodzinny dom dziecka) po przedłoŜeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016, nazwę i adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis osoby, która dokonała zakupu. VIII. Oświadczenia - Oświadczam, Ŝe przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za złoŜenie fałszywego zeznania lub zatajenie prawdy. - WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.). …………………………….. Miejscowość, data ……………………………. Podpis wnioskodawcy 3