Guzy nerwów obwodowych i kości

2015-06-08
Pierwotne guzy kości
Guzy kości
Barbara Górnicka
Katedra i Zakład Patomorfologii WUM

Występują rzadko – 0,2% wszystkich nowotworów

Często występują u dzieci

Etiologia – nieznana

Duży postęp w diagnostyce histopatologicznej (z
uwzględnieniem zaburzeń genetycznych); duży postęp w
leczeniu

Znaczny wzrost przeżycia nawet u chorych z bardzo
złośliwymi nowotworami jak Ewing sarcoma czy
osteosarcoma

Niektóre wchodzą w skład zespołów wrodzonych
Guzy chrzęstne
Guzy chrzęstne

Produkujące chrząstkę (macierz chrzęstną) chondroid matrix

Czy wszystkie są nowotworami?
Łagodne
 Osteochondroma (wyrośla
chrzęstnokostne)

Szerokie spektrum: od łagodnych do wysoko złośliwych


Łagodne często bezobjawowe, złośliwe zawsze dają objawy
kliniczne

Rtg – podstawowe badanie diagnostyczne

Chondroblastoma

Łagodne bardzo rzadko ulegają transformacji w nowotwór
złośliwy

Chondromyxoid fibroma
Złośliwe
 Chondrosarcoma




Osteochondroma
Exostosis



Chondroma
Enchondroma
Periosteal chondroma
Multiple chondromatosis



Osteochondroma
Objawy kliniczne
Pokryte chrząstką wyrośla kostne na zewnętrznej
powierzchni kości (mające ciągłość z kością)
zawierające szpik kostny

Najczęściej wykrywany
przypadkowo

Wolno rosnąca masa
Pojedyncze – najczęstsze guzy kości 35%
łagodnych i 8% wszystkich guzów kości
(niedoszacowanie). Pierwsze 3 dekady życia, K=M

Ból gdy ucisk na nerw lub
towarzyszące złamanie szypuły

Najczęściej bez istotnego
znaczenia klinicznego

1% (z reguły w zespołach
dziedzicznych) może ulec
transformacji do
chondrosarcoma lub innego
mięsaka
Mnogie - 15% wszystkich osteochondroma
dziedziczna w sposób autosomalny dominujący

Central, primary, and
secondary
Peripheral
Dedifferentiated
Mesenchymal
Clear cell
1
2015-06-08
Osteochondroma
Obraz mikroskopowy
Osteochondroma

3 warstwy
 Ochrzęstna
 Chrząstka
 Kość

Włóknista ochrzęstna ma
łączność z okostną
Chrząstka ma zazwyczaj ni
więcej niż 2 cm grubości.
Chondrocyty ułożone w
płatach
Poniżej chrząstka
przechodzi w kość
Kości długie, rzadziej miednica, łopatka, żebra
 Ma: grzybiaste wyrośla
1-20cm średnicy



Chondroma
Grupa łagodnych guzów chrząstki szklistej o różnorodnym
obrazie histopatologicznym. Różnią się umiejscowieniem i
objawami klinicznymi.
Chondroma
Enchondroma (wewnątrzkostne)
Solitary enchondroma, central
enchondroma
10-25% wszystkich łagodnych
guzów kości (bezobjawowe – może
więcej)
Każdy wiek (2-4 dekada)
K=M
Drobne kości rąk i stóp
Bezbólowy obrzęk
Często bezobjawowe, czasem
złamania patologiczne
Rtg: wewnątrz kości, dobrze
odgraniczone, od przejrzystych do
dobrze zmineralizowanych


Sporadyczne
 Enchondroma (wewnątrzkostne)
 Periosteal chondroma (okołokorowe)
W zespołach wrodzonych
 Chondromatosis
Enchondromatosis
multiple chondromatosis, multiple enchondromatosis,
chondrodysplasia, Ollier disease, Maffucci syndrome


Choroba Olliera:
upośledzenie tworzenia
kości na podłożu
chrzęstnym. Liczne
enchondroma z
deformacjami kości. W
każdej części szkieletu.
Pojawiają się w dzieciństwie.
Zespół Maffucci’ego: jak
choroba Olliera
współistniejąca z
naczyniakami tkanek
miękkich


W pierwszych 2 dekadach
życia (wiek ujawnienia się
choroby jest odwrotnie
proporcjonalny do jej
ciężkości)
Chondrosarcomas (LG, HG)
rozwijają się około 40 roku
życia u około 2530%chorych z chorobą
Olliera a nawet częściej z
zespołem Maffucci’ego





Periosteal chondroma (okołokorowe)
Juxtacortical chondroma, paraosteal
chondroma







Łagodny guz chrząstki rosnący na
powierzchni kości wywodzący się z
ochrzęstnej
2% chondromas
Każdy wiek
K=M
Kości długie i drobne
Palpacyjny guz, często bolesny
RTG: Dobrze odgraniczony guz na
powierzchni kości, od przejrzystych
do dobrze zmineralizowanych
Chondroma
Obraz mikroskopowy

Ma: dobrze odgraniczony,
guzkowy, mały (<5cm)

Mi: ubogokomórkowy (w
małych kościach bardziej
komórkowy – DD:
chondrosarcoma – rtg),
pozbawiony naczyń.
Chondrocyty w jamkach,
podłoże chrzęstne, zwapnienia
2
2015-06-08
Chondroblastoma
Calcifying giant cell tumour






Chondroblastoma
Obraz morfologiczny
< 1% wszystkich guzów kości
10 - 25 rż w chwili postawienia
rozpoznania
>75% kości długie
Pojedyncze
Objawy: ból
Rtg: zmiana lityczna,
zlokalizowana centralnie lub
obwodowo, dobrze odgraniczona,
bez naciekania tkanek
otaczających i reakcji okostnowej


Chondromyxoid fibroma

<1% wszystkich guzów kości

W każdej kości

Mi: układ zrazikowy, komórki
gwiaździste lub
wrzecionowate w
myxoidnym podścielisku.
Ubogokomórkowy środek z
wysokokomórkowym
obwodem

Chondroblasty: małe,
okrągłe lub poligonalne
komórki z wyraźną jasną
lub lekko kwasochłonną
cytoplazmą i okrągłym lub
owalnym jądrem. IHC:
S100, vimentin
Osteoclast-like giant cells

80-90% wyleczeń po usunięciu.
Nawroty miejscowe 14-18%

Rzadko przerzuty histologicznie
łagodnego guza do płuc
Chondrosarcoma CHS
Rokowanie bardzo dobre

Primary (conventional) CHS – złośliwy guz
pochodzenia chrzęstnego w centralnej części
uprzednio zdrowej kości (śródjamowy)

Secondary CHS – na podłożu wcześniejszych zmian
(enchondromas, osteochondromas, Ollier disease,
Maffucci syndrome)

Periosteal CHS – złośliwy guz pochodzenia
chrzęstnego powstający na powierzchni kości
(podokostnowy)
Chondrosarcomas
Chondrosarcoma
90% primary
Morfologia
Primary CHS
Periosteal CHS
Secondary CHS
20% złośliwych g. kości
Bardzo rzadki
rzadki
>50 rż
Rokowanie

U osób młodszych
Miednica, kość raminne,
udowa, żebra
Kości długie
Każda kość (miednica,
obręcz barkowa)
Obrzęk i długotrwały ból
Ból, z/bez obrzęku
Nagły ból i obrzęk

Rtg: przejrzysty, z
korowymi nadżerkami i
destrukcją, bez reakcji
okostnowej
Rtg: przejrzysty, pokryty
pogrubiałą warstwą
okostnej
Rtg: zmiany
degeneracyjne w
istniejących wcześniej
guzach



MI: Bardziej komórkowy niż
enchondroma. Chondrocyty
atypowe, różniące się kształtem i
wielkością z dużym
hiperchromatycznym jądrem.
Często komórki dwujądrowe. Atypia
mała do średniej
Zmiany myksoidne, martwica
Mitozy
Naciekanie kości i tkanek
otaczających
Grading 1-3 (wielkość jądra,
hyperchromasia, komórkowowść)
3
2015-06-08
Dedifferentiated CHS
CHS - rokowanie
2 komponenty
Primary CHS
 Zwiększona częstość nawrotów: Grading, martwica,
liczba mitoz, myxoidne podścielisko
 Grading: najważniejszy
 5-cio letnie przeżycia: 89% w G1, 53% w G2 i G3
 10% nawrotów jest bardziej agresywne
histologicznie
1. well differentiated cartilage tumour (enchondroma lub LG CHS)
2. high grade noncartilaginous sarcoma (osteosarcoma, rhabdomyosarcoma)




CHS i osteochondroma – bardzo dobre rokowanie
CHS i enchondromatosis – rokowanie jak w primary

Mesenchymal CHS
Mesechymal chondrosarcoma
2 utkania mikroskopowe:
1. Well differentiated cartilage areas
2. Highly undifferentiated small round cells

3-10% wszystkich CHS

Każdy wiek, szczyt w 2giej
dekadzie

Każda kość: twarzoczaszka
(szczęka), żebra, kręgosłup

Rtg: zmiany lityczne z
destrukcją kości, źle
odgraniczone z naciekaniem
tkanek otaczających
50 – 60 rż
Miednica, kość ramienna i
udowa
Ból, obrzęk, złamania
patologiczne
RTG: źle odgraniczony,
lityczny wewnątrzkostny guz
z naciekaniem kości i tkanek
otaczających
90% umiera w ciągu 2 lat

Częste nawroty i
przerzuty nawet po
kilku latach

Obligatoryjny długi
follow-up
DD: Ewing sarcoma
IHC: Komponent drobnokomórkowy CD99, vimentin
Komponent chrzęstnyS100
Osteogenic tumours
Clear cell chondrosarcoma
Nowotwory wytwarzające osteoid lub kość
Łagodne




LG CHS
2% wszystkich CHS
Końce kości długich
Mi: grupy komórek o jasnej
cytoplazmie z centralnie
położonym jądrem. Niektóre
przypominają chondroblasty
(chondroblastoma).
Osteoclast-like giant cells.
Obszary LG conventional
CHS i chrząstki szklistej.


Osteoid osteoma
(kostniak kostninowy)
Osteoblastoma (kostniak
zarodkowy)
Złośliwe
Osteosarcoma


Łagodne rzadko ulegają transformacji w złośliwe

Osteoma nie są nowotworami


Niecałkowite usunięcie - 85%
 nawroty
 przerzuty do płuc
 śmiertelność – 15%



Conventional
 Chondroblastic
 Fibroblastic
 Osteoblastic
Teleangiectatic
Small cell
Low grade central
Secondary
Paraosteal
Periosteal
High grade surface
4
2015-06-08
Osteoid osteoma
Łagodny guz tworzący kość charakteryzujący się
małym rozmiarem, ograniczonym potencjałem wzrostu
i nieproporcjonalnie dużym bólem




Dzieci i młodzi dorośli
Każda kość za wyjątkiem mostka
Ból
Bardzo dobre rokowanie
Osteoid osteoma
Morfologia






Osteoblastoma
Rzadko występujący guz kości z licznymi osteoblastami





1% wszystkich guzów kości
Młodzi chłopcy
Kości długie
Ból, obrzęk, tkliwość
Rtg: Zmiana przezierna z centralnym zwapnieniem
Unaczyniony zrąb z beleczkami
niedojrzałej kości
Bez naciekania tkanek
otaczających
Beleczki kostne otoczone przez
osteoblasty
Mogą być dość liczne
osteoklasty
Środek bardziej zwapniały,
zawierający osteoid i kość
Brak atypowych mitoz
Osteoblastoma
Morfologia

Nieregularne obszary kości i
osteoid z licznymi
osteoblastami

Unaczyniony zrąb z
pleomorficznymi komórkami
wrzecionowatymi
Osteosarcoma
najczęstszy niehematopoetyczny pierwotny, złośliwy guz kości
Pierwotny guz kości, który produkuje
osteoid

Dzieci i młodzi dorośli 10-25 - 30 rż.

6 dekada na podłożu choroby
Pageta lub po naświetlaniach

Objawy
 Głęboki, nasilający się ból

Obrzęk

Złamania patologiczne 5-10%
Kość udowa i piszczelowa,
ramienna, biodrowa
5
2015-06-08
Conventional osteosarcoma
Conventional osteosarcoma

75% wszystkich osteosarcoma

Wokół kolana

Bardzo agresywny, z
niszczeniem kości i
niszczeniem tkanek
otaczających

Reakcja okostnowa

Osteoblastic osteosarcoma:
kość lub osteoid (50%)

Chondroblastic osteosarcoma:
chondroid matrix (25%)

Fibroblastic osteosarcoma:
Wrzecionowatokomórkowe
podścielisko, mało osteoidu (25%)

Nietypowe postaci (<1%)

Mogą występować formy
pośrednie (mieszane)
Leczenie i rokowanie
Conventional osteosarcoma
Morfologia
2 typy komórek
 wrzecionowate
 anaplastyczne
Czasem inne: epitheloidne, plasmacytoidne, owalne, małe okrągłe,
jasne, olbrzymie.
Osteoid – amorficzny, różowy materiał pozakomórkowy zawierający
dużo kolagenu typu I
Inne typy high grade osteosarcoma
Teleangiectatic OS
Z przestrzeniami naczyniowymi

Nieleczony – rokowanie fatalne

Leczenie: chirurgiczne i chemioterapia

Takie leczenie zwiększyło przeżywalność chorych w 10-20% do 6070%

Czuły wskaźnik przeżycia – odpowiedź na chemioterapię. Oceniana
histologicznie jako odsetek martwicy. (Huvos grade I-IV)
 >90% martwicy (Huvos gr. IV) długoletnie przeżycia 80-90%.
 martwica <90% - przeżycia znacznie krótsze
Low grade osteosarcoma
Central

Hihg grade surface OS
Podobny do conventional OS




Ubogokomorkowy, fibroblastyczny
zrąb, osteoid
Komórki produkują kolagen
Naciekanie otaczającej kości i jamy
szpikowej
Hiperchromatyczne, powiększone
jądra
Duzy odsetek nawrotów z częstym
odróżnicowaniem (dedifferentiation)
Peripheral
Paraosteal OS



Dobrze zróżnicowane beleczki kostne
w ubogokomórkowym podścielisku
Komórki wrzecionowate z niewielką
atypią
Bardzo dobre rokowanie
Small cell OS
6
2015-06-08
Secondary Osteosarcoma
Periosteal osteosarcoma


Paget disease
Średnio zróżnicowany
chondroblastic osteosarcoma
na powierzchni kości
Kości długie – piszczel, kość
udowa

Komponent chrzęstny może
wykazywać różnego stopnia
atypię cytologiczną

Lepsze rokowanie niż
conventional OS

0.7 – 0.95% choroby Pageta

3-5% wszystkich OS

M>K

50-60% postradiation
sarcomas

> 20% OS u chorych > 40

W każdej naświetlanej kości

High grade osteoblastic lub
fibroblastic OS

Długi okres latencji (11lat)

High grade osteosarcoma
Fibrogenic tumours
Fibrohistiocytic tumours
Fibrogenic tumour

Łagodne
Złośliwe
 Fibrosarcoma

 Benign

Rzadki, łagodny guz kości
zbudowany z komórek
wrzecionowatych z minimalną
atypią i obfitą produkcją
kolagenu
Guzy fibroblastyczne, nie produkujące wapniejącego
podłoża ale wytwarzające kolagen; high grade mogą
nie wytwarzać żadnego podścieliska
Łagodne
fibrous histiocytoma
Złośliwe
 Malignant
fibrous
histiocytoma
Desmoplastic fibroma of the bone

Fibrogenic tumours
Fibrohistiocytic tumours
 Desmoplastic fibroma

Postradion changes
Fibrosarcoma of the bone
Pierwotny złośliwy wrzecionowatokomórkowy nowotwór kości, w
którym komórki tworzą układy „herringbone”




0.1% wszystkich guzów kości


W każdej kości, najczęściej
żuchwa


Miejscowo złośliw, 17%
nawroty
5% wszystkich guzów
kości
6 dekada
Kości długie
Grading –
najważniejszy
prognostytcznie
10 letnie przeżycia
 LG – 83%
 HG + 34%
7
2015-06-08
Ewing sarcoma/PNET
Guzy fibrohistiocytarne
Malignant fibrous histiocytoma
Primitive neuroectodermal tumour
Benign fibrous histiocytoma
Jak defekt fibroblastyczny kości
lecz u dorosłych i w nietypowej
lokalizacji (kości długie,
miednica)
Pola z komórkami olbrzymimi


Wysoko złośliwy,
wrzecionowatokomórkowy guz, z
komórkami atypowymi, olbrzymimi
i typu bizzare
6-8% pierwotnych złośliwych
guzów kości

Drugi co do częstości mięsak
kości i tkanek miękkich u
dzieci (80% młodsi niż 20 lat)

Kości długie, miednica, żebra

Objawy kliniczne: ból, guz,
gorączka, anemia, leukocytoza
(podobne do ostomyelitis)
Guz okrągłokomórkowy z różnego stopnia
różnicowaniem neuroectodermalnym i wspólnymi
cechami molekularnymi

Ewing sarcoma – Brak różnicowania
neuroektodermalnego na poziomie mikroskopu
świetlnego, elektronowego i IHC

PNET – Widoczne w tych metodach różnicowanie
neuroektodermalne
Ewing sarcoma/PNET
Histopatologia
Ewing sarcoma/PNET



Jednolite, drobne, okrągłe
komórki
Okrągłe jądra z rozproszoną
chromatyną
Uboga jasna lub
kwasochłonna cytoplazma z
p.a.S dodatnimi granulkami
glikogenu
Rozetki Homera-Wrighta
Martwica

IHC: vimentin, NSE, CD99




RTG: zmiana lityczna z
wielowarstwowym odczynem
okostnowym „onion skin”
Giant cell tumour
Nowotwór?
Zmiany genetyczne

85% – typowa translokacja
t(11;22)(q24;q12)

Doprowadza do fuzji genów EWS
i FLI1 (friend leukemia insertion1)

EWS/FLI1 Aktywność onkogenna

Prawie każda zmiana w kościach zawiera komórki
olbrzymie

Aby rozpoznać ten nowotwór - kombinacja:


Komórek okrągłych lub owalnych
Komórek wielojądrowych
Co więcej, jądra komórek wielojądrowych muszą być
podobne do jąder komórek owalnych
Rokowanie przeżycia długoletnie 41%
8
2015-06-08
Giant cell tumour






Miejscowo złośliwy
4-5% wszystkich guzów
kości (20% łagodnych)
20-45 rż
Każda kość, najczęściej
kości długie
Ból, obrzęk, ograniczenie
ruchomości, rzadko
złamania patologiczne
Rtg: zmiana lityczna, czasem
z zajęciem stawu, granice
różnie wyraźne, może
naciekać kość i tkanki
otaczające
Giant cell tumor
Histopatologia

Komórki okrągłe
jednojądrowe
(pochodzące z
prymitywnych komórek
mezenchymalnych)

Komórki olbrzymie
wielojądrowe
(monocyty)
Inne
Giant cell tumour - rokowanie





Miejscowo złośliwy, bardzo rzadko odległe przerzuty
Obraz histologiczny nie określa złośliwości
Nawroty – 25%
Przerzuty do płuc - 2%. Niektóre z tych przerzutów rosną
bardzo wolno (benign pulmonary implants) i niekiedy
samorzutnie zanikają
Jedynie nieliczne są agresywne i mogą prowadzić do
śmierci
Haematopoietic tumours
 Plasma cell myeloma
 Malignant lymphoma
Smooth muscle tumours
 Leiomyoma
 Leiomyosarcoma
Notochordal tumours
 Chordoma
Lipogenic tumours
 Lipoma
 Liposarcoma
Vascular tumours
 Haemangioma
 Angiosarcoma
Neural tumours
 neurilemmoma
Dziękuję Państwu za uwagę!
Zdjęcia pochodzą z:
9