docPodanie o zwolnienie z opłaty za zakwaterowanie
download 
Reklamacja Transkrypt
Podanie o zwolnienie z opłaty za zakwaterowanie
ZESPÓŁ PLACÓWEK OŚWIATOWO - WYCHOWAWCZYCH w JAROSŁAWIU PODANIE do Komisji do spraw pomocy materialnej w sprawie zwolnienia z opłaty za zakwaterowanie w Bursie Międzyszkolnej w roku szkolnym 2016 / 2017 Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie mi w roku szkolnym 2016 / 2017 pomocy materialnej w postaci zwolnienia z opłaty za zakwaterowanie w Bursie mojego syna / córki …………………………………………………………………………………... . Prośbę swą motywuję: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………. Podpis rodzica, opiekuna I. Dane kandydata NAZWISKO …………………………………….. IMIĘ ……………………………………… DATA URODZENIA …………………… MIEJSCE URODZENIA…………………………. PESEL …………………………………… ADRES ZAMIESZKANIA …………………........ …………………………………………………………………………………………………... POWIAT ……………………………………………… TELEFON…………………………... NAZWA SZKOŁY……………………………………………………………………………... KIERUNEK ……………………………………………… KLASA ……………………… II. Sytuacja materialna rodziny: 1. Liczba osób w rodzinie zamieszkała we wspólnym gospodarstwie domowym ….................. Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodów (brutto) potwierdzone przez zakład pracy lub inny organ państwowy (Urząd Pracy, Urząd Gminy, KRUS, ZUS i inne) ………………………………….. ojciec ……………………………………. ………………………………….. matka …………………………………..... ………………………………….. brat/siostra …………………………………..... ………………………………….. brat/siostra …………………………………..... ………………………………….. brat/siostra …………………………………..... ………………………………….. brat/siostra …………………………………..... ………………………………….. brat/siostra …………………………………..... ………………………………….. brat/siostra …………………………………..... Imię i nazwisko członka rodziny 2. Łączny dochód miesięczny wszystkich członków rodziny wynosi ………………... złotych, po przeliczeniu na 1 członka rodziny przypada ………………………………………. złotych. …………………………. miejscowość i data * ……………………............. podpis ojca, matki, opiekuna Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych, oświadczam, że przedstawione przeze mnie informacje zgodne są ze stanem faktycznym. W przypadku stwierdzenia fałszywych danych w złożonym podaniu, Komisja odmawia udzielenia pomocy materialnej bądź może wstrzymać udzielenie pomocy.
