LISTA OSÓB ZAWIESZENIE_USTANIE ZAWIESZENIA

LISTA OSÓB
ZAWIESZENIE*/USTANIE ZAWIESZENIA**
OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ
Pieczęć firmowa
Ubezpieczającego
Numer polisy
GRUPA NR
PROSIMY O WYPEŁNIENIE WIELKIMI LITERAMI
Lp.
Nazwisko i imię
Płeć
M/K
Data urodzenia
(rrrr/mm/dd)
Data zawieszenia
Przyczyna
(rrrr/mm/pierwszy dzień m-ca) zawieszenia***
Data ustania zawieszenia
(rrrr/mm/ostatni dzień m-ca)
* - w przypadku zawieszenia ochrony ubezpieczeniowej należy wypełnić kolumny od 2 do 6;
** - w przypadku ustania zawieszenia ochrony ubezpieczeniowej należy wypełnić kolumny od 2 do 4 oraz 7;
***- należy wpisać n/w numer określający przyczynę zawieszenia ochrony:
1. Ubezpieczony przebywa na urlopie wychowawczym,
2. Ubezpieczony odbywa służbę wojskową,
3. Ubezpieczony pobiera świadczenie rehabilitacyjne lub rentę czasową,
4. Ubezpieczony przebywa na urlopie bezpłatnym,
5. Ubezpieczony został delegowany do pracy za granicą,
6. Inne (uzgodnione z TUnŻ „WARTA” S.A.).
miejscowość, data
pieczęć imienna i podpis osoby reprezentującej Ubezpieczającego
TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE „WARTA” SPÓŁKA AKCYJNA
G_LZU - 1
1/1