WNIOSEK o wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom

Wrocław, dnia ...........................................
WNIOSEK
o wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom na podstawie przepisów Unii Europejskiej
(na podstawie art.64 i art.149 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2013 r., poz. 627 ze zm.))
1. Jednostka rejestrująca:
2. Nr wniosku
(wypełnia pracownik Urzędu)
Starostwo Powiatowe we Wrocławiu, ul. Tadeusza Kościuszki 131, 50-440 Wrocław
3 Imię i nazwisko/nazwa posiadacza lub prowadzącego hodowlę/numer telefonu
4. Adres/siedziba posiadacza lub prowadzącego hodowlę
5.
Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli:
6. Opis gatunków:
Lp.
Nazwa gatunku
w języku łacińskim
(w polskim jeśli nazwa istnieje)
Liczba okazów
zwierząt
oraz
płeć zwierzęcia
Opis trwałego
oznakowania
(jeśli istnieje)
Data i miejsce
urodzenia
lub wyklucia
zwierzęcia
Data wejścia
w posiadanie
oraz źródło jego
pochodzenia
zwierzęcia
Cel posiadania:
(np.: dobra własne,
hodowla, edukacja,
badania, wystawy
objazdowe)




Zezwolenie na import zwierzęcia do kraju
Zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w środowisku
Dokument wydany przez powiatowego lekarza weterynarii
potwierdzający urodzenie zwierzęcia w hodowli
Inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia
Numer dokumentu

Data wydania dokumentu
zaznacz właściwą pozycję
zapłata skarbowa – 26 zł (zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r., Dz. U. z 2014 r., poz. 1628).
UWAGA! Do wniosku należy załączyć kopię dokumentu na podstawie którego rejestruje się zwierzęta, potwierdzoną przez sprzedawcę.

Oświadczam, że podmiot zgłaszający wymienione zwierzęta do rejestru jest ich posiadaczem,
nie jest ogrodem zoologicznym i nie prowadzi działalności gospodarczej w zakresie handlu
zwierzętami podlegającymi ograniczeniom na podstawie przepisów prawa Unii Europejskiej.
Wersja 1/2015 z dnia 03.02.2015 r.
....................................................
……………………..………
Podpis składającego wniosek
Podpis składającego wniosek