Arytmia serca płodu pod postacią bradykardii z całkowitym blokiem

Perinatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 3, 234-237, 2008
OPIS PRZYPADKU
Arytmia serca płodu pod postacią bradykardii z całkowitym blokiem
przedsionkowo-komorowym – opis przypadku
DARIUSZ CHOLEWA1, ADAM MATONIA2, JANUSZ JEŻEWSKI2, TOMASZ KUPKA2, WOJCIECH KAŹMIERCZAK1
Streszczenie
Zaburzenia rytmu serca płodu to najczęstszy typ patologii kardiologicznej, z jaką spotykamy się w okresie prenatalnym (7-11%).
Niemiarowości w czynności serca płodu mogą stanowić poważne zagrożenie jego dobrostanu i być związane z strukturalnymi wadami
serca płodu oraz wpływać na jego zaburzenia hemodynamiczne. Zastosowanie tradycyjnego kardiotokografu nie przyniosło miarodajnej oceny czynności serca płodu, ze względu na trudności techniczne w analizie sygnału FHR. Uzupełnienie diagnostyki systemami wykorzystującymi elektryczną aktywność serca płodu poprawia jakość uzyskiwanych zapisów kardiotokograficznych, przyczyniając się do bardziej miarodajnej oceny częstości uderzeń serca płodu w trakcie ciąży i porodu. Połączenie wyników analizy
elektrokardiografii i echokardiografii płodowej wydaje się mieć dużą przydatność kliniczną w rozpoznawaniu i diagnozowaniu arytmii
serca płodu.
Słowa kluczowe: płodowa arytmia, elektrokardiografia płodowa, echokardiografia płodowa
Wprowadzenie
Zaburzenia rytmu serca płodu to najczęstszy typ patologii kardiologicznej, z jaką spotykamy się w okresie prenatalnym (7-11%). Niemiarowości w czynności serca płodu
mogą występować pod postacią skurczów dodatkowych
(nadkomorowych i komorowych, przewiedzionych i nieprzewiedzionych), tachykardii (FHR > 180 ud/min) oraz
bradykardii (FHR <100 ud/min). Istotną rolę w przypadku
arytmii serca płodu odgrywa sprecyzowanie rodzaju
arytmii, określenie budowy serca płodu – czy dana niemiarowość jest izolowana, czy też występuje w przebiegu
wady serca, ocena wpływu hemodynamicznego arytmii na
układ krążenia płodu oraz ciągłe monitorowanie stanu
płodu [1-4].
Całkowity blok przedsionkowo-komorowy serca płodu manifestuje się stałym, wolnym rytmem serca płodu,
zazwyczaj poniżej 90 ud/min. Częstotliwość serca komór
powyżej 60 ud/min jest zazwyczaj stosunkowo dobrze
tolerowana, natomiast częstotliwość poniżej 60 ud/min najczęściej wiąże się z rozwojem u płodu objawów niewydolności krążenia, w krańcowej postaci widocznej jako
obrzęk nieimmunologiczny. Ten rodzaj arytmii serca płodu może być izolowany (stosunkowo dobre rokowanie)
lub częściej może współistnieć z wadą wrodzoną serca –
ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej lub wspólny
przedsionek (złe rokowanie).
Arytmia serca płodu pod postacią bradykardii może
być pierwszym objawem wskazującym na chorobę tkanki
łącznej u matki i wyprzedzać pojawienie się u niej objawów klinicznych, co ma miejsce w przedstawionym poniżej przypadku. Postępowanie w przypadku całkowitego
bloku przedsionkowo-komorowego polega na monitorowaniu echokardiograficznym układu krążenia oraz monitorowaniu ultrasonograficznym rozwoju płodu [2-4]. Możli-
wości ingerencji farmakologicznej w tym rodzaju arytmii
serca płodu są ograniczone. W przypadku stwierdzenia
choroby tkanki łącznej u kobiety we wczesnej ciąży,
można podjąć próbę profilaktycznego stosowania gammaglobuliny oraz steroidów, w celu prewencji uszkodzenia
układu bodźcowo-przewodzącego u płodu. Obserwowano
także przejściowy korzystny efekt hemodynamiczny po
wprowadzeniu przezłożyskowej terapii płodu β-mimetykami. We wszystkich przypadkach bloków serca należy
poszukiwać przeciwciał anty-Ro i anty-La w surowicy krwi
matki. W przybliżeniu, u 60% matek, które urodziły dziecko z wrodzonym blokiem przedsionkowo-komorowym,
stwierdza się obecność wymienionych przeciwciał. Ryzyko ponownego wystąpienia wady wynosi w tej sytuacji
około 30% [1-4].
Innymi przyczynami wywołującymi bradykardię płodu są bradykardia zatokowa, zwłaszcza w III trymestrze
ciąży, w wyniku ciężkiego stanu płodu spowodowanego
niedotlenieniem ostrym lub przewlekłym albo przejściowa
bradykardia płodów w 20-24. tygodniu ciąży, spowodowana zbyt silnym uciskiem głowicą USG. Większości przypadków położnicy decydują się w tej patologii na poród
drogą cięcia cesarskiego [3, 4].
Opis przypadku
Pierwiastka w 28. tygodniu ciąży przyjęta do Kliniki
Perinatologii i Ginekologii w Zabrzu z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego i niewydolności szyjki macicy. Wczesny okres ciąży bez powikłań. W 24. tygodniu
ciąży ze względu na niewydolność szyjki macicy założono
szew okrężny sposobem Mc Donalda. W trakcie wykonywania rutynowego badania USG stwierdzono bradykardię
u płodu bez innych odchyleń od stanu prawidłowego
(ryc. 1).
1
Klinika Perinatologii i Ginekologii w Zabrzu, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach
2
Instytut Techniki i Aparatury Medycznej, Zabrze
Arytmia serca płodu pod postacią bradykardii z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym
Ryc. 1. Prawidłowy obraz 4 jam serca płodu w trakcie wykonywania rutynowego badania ultrasonograficznego. Brak płynu
w worku osierdziowym
Wykonano standardowe badanie kardiotokograficzne
z wykorzystaniem kardiotokografu pracującego w oparciu
o metodę ultradźwiękową. Zarejestrowany w ten sposób
sygnał częstości uderzeń serca płodu (FHR) charakteryzował się bardzo dużą stratą sygnału (74%) i praktycznie nie
nadawał się do dalszej analizy w tym potwierdzenia bradykardii u płodu. Dlatego zdecydowano się na wykonanie
dodatkowego badania systemem do nieinwazyjnej elektrokardiografii płodowej KOMPOREL (ITAM Zabrze). Rejestrację sygnału elektrycznej aktywności serca płodu
wykonano za pomocą 4 elektrod brzusznych umieszczonych wokół pępka pacjentki i elektrody referencyjnej
umieszczonej powyżej spojenia łonowego. System KOMPOREL umożliwia precyzyjne wyznaczanie częstości
uderzeń serca płodu w oparciu o detekcję kolejnych uderzeń serca (załamków R) w elektrokardiogramie płodu.
Wyznaczony sygnał częstości uderzeń serca płodu (FHR)
wraz z rejestrowaną za pomocą tych samych elektrod
brzusznych elektryczną aktywnością mięśnia macicy
stanowi „standardowy” zapis kardiotokograficzny (ryc. 2).
FHR/MHR [bpm]
220
ruchy
200
180
160
140
120
100
80
UC [uV]
60
1000
500
0
Ryc. 2. Zapis częstości uderzeń serca płodu na tle elektrycznej
aktywności skurczowej mięśnia macicy wykonany za pomocą systemu do nieinwazyjnej elektrokardiografii płodowej – KOMPOREL
Analizując uzyskany zapis kardiotokograficzny stwierdzono stratę sygnału FHR tylko na poziomie 5%. Średnia
częstość uderzeń serca płodu wynosiła 97,5 bpm. Pozos-
235
tałe parametry cyfrowego zapisu KTG wskazywały na
dobrostan płodu: zmienność długoterminowa LTV = 101,7
msek, zmienność krótkoterminowa STV = 19,0 msek, procentowy udział oscylacji falującej 84,6%, a oscylacji zawężonej 7,7%. Czytelny i miarodajny w ocenie stanu płodu
zapis elektrycznej aktywności jego serca potwierdził występowanie bradykardii u płodu.
W wykonanym badaniu echokardiograficznym serca
płodu (aparat USG Voluson 740) stwierdzono: sylwetkę
4-jamową, spływy żylne systemowe, przepływ przez foramen ovale, połączenie komorowo-naczyniowe prawidłowe, przyczepy pierścieni przedsionkowo-komorowych
przesunięte względem przegrody międzykomorowej, przegroda międzykomorowa ciągła. Zarejestrowano częstotliwość przedsionków na poziomie 150 ud/min, a częstotliwość komór wynosiła 95 ud/min. Nie stwierdzono zastoinowej niewydolności krążenia (ryc. 3).
Ryc. 3. Badanie echokardiograficzne serca płodu. Zarejestrowano częstotliwość komór na poziomie 95 ud/min, a częstotliwość
przedsionków na poziomie 150 ud/min
Na podstawie wykonanego badania echokardiograficznego serca płodu rozpoznano całkowity blok przedsionkowo-komorowy. Częstotliwość komór szybszą od
spodziewanej przy bloku całkowitym tłumaczono wcześniejszym leczeniem fenoterolem. Ze względu na wysokie
ryzyko wystąpienia tocznia układowo-trzewnego lub schorzeń pokrewnych w tej patologii serca płodu wykonano
diagnostykę serologiczną w kierunku tocznia, otrzymując
dodatnie wyniki przeciwciał SS-A, SS-B. Pacjentkę zakwalifikowano do wewnątrzmacicznej terapii zaburzeń serca
płodu. Do leczenia włączono deksametazon 4 mg doustnie
(1 raz/dobę) do końca trwania ciąży oraz betamimetyk
– fenoterol 2,5 mg (6 razy/dobę).
Stan płodu monitorowano za pomocą badania kardiotograficznego z wykorzystaniem Systemu KOMPOREL oraz
wykonywano dwa razy w miesiącu badania echokardiograficzne celem określenia efektywności leczenia i oceny
wydolności serca płodu. W kontrolnych badaniach kardiotokograficznych nadal występowała bradykardia u płodu
236
D. Cholewa, A. Matonia, J. Jeżewski et al.
(średnia częstość uderzeń serca płodu na poziomie około
100 bpm) przy innych prawidłowych parametrach zapisu
KTG. W badaniu echokardiograficznym serca płodu
stwierdzono prawidłową kurczliwość serca, częstotliwość
przedsionków rejestrowano na poziomie 160 ud/min,
a częstotliwość komór 90 ud/min. Nie stwierdzono objawów zastoinowej niewydolności krążenia płodu.
Ciążę zakończono w 37. tygodniu, wykonując cięcie
cesarskie. Urodzono płód płci żeńskiej o masie ciała 2770
gramów w stanie ogólnym dobrym (8 punktów w skali
Apgar). Noworodka w 3. dobie życia przekazano do Kliniki
Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dziecięcej w Zabrzu
celem dalszego leczenia.
Dyskusja
Niemiarowy rytm serca płodu wykrywa najczęściej
położnik osłuchując jego częstość stetoskopem. Arytmia
serca płodu może być także zarejestrowana za pomocą
tradycyjnej kardiotokografii wykorzystującej technikę
ultradźwiękową do oceny mechanicznej aktywności serca
płodu lub podczas wykonywania rutynowego badania
ultrasonograficznego [1, 2, 4]. Najnowsze osiągnięcia techniki umożliwiają także rejestrację elektrycznej aktywności
serca płodu (elektrokardiogramu płodu), która w niektórych przypadkach pozwala nie tylko rozpoznać, ale i zdiagnozować zaburzenia rytmu serca płodu poprzez analizę
zmian zachodzących w morfologii EKG [6]. Szczególnie
przydatna wydaje się tutaj metoda nieinwazyjnej elektrokardiografii płodowej, gdzie sygnał EKG płodu rejestrowany jest z powłok brzusznych matki. Metoda ta w przeciwieństwie do obecnie znanej już i stosowanej klinicznie
elektrokardiografii bezpośredniej (sygnał EKG rejestrowany z główki płodu) wydaje się bardziej praktyczna, gdyż
umożliwia monitorowanie płodu zarówno w czasie ciąży,
jak i porodu [7].
Do weryfikacji danego rozpoznania – potwierdzenia
rodzaju arytmii, a także następstw hemodynamicznych
stosuje się najczęściej badanie echokardiograficzne serca
płodu, wykorzystując dwie podstawowe techniki badania:
prezentację M-mode i technikę dopplera spektralnego.
Technikę tę wykorzystuje się również do monitorowania
stanu płodu w przypadku farmakoterapii zarówno ciężarnej, jak i płodu w przebiegu różnych patologii. Pozwala
udokumentować bezpieczną terapię i korzyści wynikające
ze stosowanej farmakoterapii ciężarnej [1, 3, 4, 8].
W opisanym przypadku jedynie badanie echokardiograficzne serca płodu ujawniło całkowity blok przedsionkowo-komorowy i pozwoliło na pełne zdiagnozowanie rodzaju rozpoznanej arytmii. Zastosowanie w tym przypadku tradycyjnego kardiotokografu, wykorzystującego
ultradźwiękową metodę dopplerowską do monitorowania
stanu płodu nie przyniosło miarodajnej oceny. Główną
przyczyną była bardzo duża strata sygnału FHR spowodowana najprawdopodobniej wzajemnym zakłócaniem się
rytmu przedsionków i komór [9]. System do nieinwazyjnej
elektrokardiografii KOMPOREL umożliwił potwierdzenie
występowania bradykardii u płodu. System ten bazuje na
detekcji kolejnych uderzeń serca płodu przez wykrywanie
zespołów QRS (załamków R), które mają zazwyczaj największą amplitudę w rejestrowanym na powierzchni
brzucha matki sygnale EKG płodu. Takie rozwiązanie,
stosowane również w elektrokardiografii osób dorosłych.
powoduje, że możliwy do prawidłowej oceny jest jedynie
rytm komór [10]. Detekcja aktywności przedsionków
z uderzenia na uderzenie – załamków P w zapisie EKG płodu, jest zazwyczaj niemożliwa do zrealizowania ze względu na bardzo małą amplitudę załamka P w rejestrowanym
sygnale EKG płodu [11].
Zastosowanie badania echokardiograficznego pozwala
ocenić nie tylko struktury serca, ale także obecność rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego i częstość pracy
serca płodu. Ocena mechanicznego odstępu PQ za pomocą badania dopplerowskiego w trybie fali pulsacyjnej
jest ważnym czynnikiem w ustaleniu stanu płodowego
układu bodźcoprzewodzącego oraz identyfikacji zmienności bloku przedsionkowo-komorowego u płodu [1].
W zaburzeniach rytmu serca płodu badanie echokardiograficzne wydaje się wystarczającym narzędziem diagnostycznym, natomiast tradycyjne badanie kardiotokograficzne nie jest przydatne ani w przypadku wolnych rytmów
serca (poniżej 60 ud/min), ani w przypadkach częstoskurczy [1, 2, 6]. Uzupełnienie diagnostyki systemami wykorzystującymi elektryczną aktywność serca płodu poprawia jakość uzyskiwanych zapisów kardiotokograficznych, przyczyniając się do bardziej miarodajnej oceny
częstości uderzeń serca płodu w trakcie ciąży i porodu.
Połączenie wyników analizy elektrokardiografii i echokardiografii płodowej wydaje się mieć dużą przydatność
kliniczną w rozpoznawaniu i diagnozowaniu arytmii serca
płodu.
Praca naukowa finansowana ze środków Komitetu Badań Naukowych w latach 2004-2006 jako projekt badawczy Nr 3 T11E 017 26.
Autor Adam Matonia jest stypendystą Fundacji na Rzecz Nauki
Polskiej.
Piśmiennictwo
[1] Lock F., Pilling D. (2000) Diagnosis and treatment of fetal
arrythmias in Textbook of fetal abnormalities (P. Twining).
Churchil Livingston, London.
[2] Respondek-Liberska M., Szymkiewicz-Dangel J. (2004) Badanie ultrasonograficzne serca płodu. [W:] Ultrasonografia
Dopplerowska w położnictwie i ginekologii. Red. Brązert J.,
Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[3] Respondek-Liberska M. (2000) Echokardiografia płodu. W:
Ciąża wysokiego ryzyka. Red. Bręborowicz G.H., Ośrodek
Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[4] Respondek-Liberska M. (2000) Niemiarowości czynności
serca płodu. W: Ciąża wysokiego ryzyka. Red. Bręborowicz
G.H. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[5] Benoit R.M., Copel J.A. (2004) Przesiewowe badanie echokardiograficzne płodu: kiedy i jak? Ginek. po Dypl. 45-50.
[6] Matonia A., Cholewa D., Jezewski J. et al. (2004) Recognition
of fetal arrhythmia using abdominal electrocardiography –
case report. Arch. of Perinat. Med. 10(2): 48-53.
Arytmia serca płodu pod postacią bradykardii z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym
[7] Matonia A., Kupka T., Horoba K. et al. (2004) Abdominal
fetal electrocardiogram – an alternative to signal obtained
directly. IFMBE Proc. of Medicon 2004. 6: 118-121.
[8] Krasoń A., Janiak K., Kaczmarek P., Respondek-Liberska M.
(2002) Znaczenie badania echokardiograficznego w przebiegu farmakoterapii płodu lub ciężarnej. Gin. Pol. 73: 645-651.
[9] Jeżewski J., Horoba K., Wróbel J. et al. (2002) Monitoring of
mechanical and electrical activity of fetal heart: Determination of the FHR. Arch. of Perinat. Med. 8(1): 33-39.
[10] Matonia A., Kupka T., Jeżewski J., Horoba K. (2005) Evaluation of the QRS detection algorithms in relation to fetal heart
237
rate estimation. IFMBE Proc. of 3rd European Med. & Biol.
Eng. Conference. 11: 1709(1-5).
[11] Jeżewski J., Wróbel J., Horoba K. et al. (2002) Monitoring of
mechanical and electrical activity of fetal heart: The nature
of signals. Arch. of Perinat. Med. 8(1): 40-46.
J Dariusz Cholewa
Klinika Perinatologii i Ginekologii w Zabrzu
Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
41-800 Zabrze, pl. Traugutta 6
Fetal bradyarrhythmias with atrioventricular block – a case report
Disturbances of fetal cardiac rhythm are reported in up to 7-11% of pregnancies. It is likely that more occur and go unreported, but
the majority of these are bening extrasystoles. However, some rhythm disturbances are more serious and may be associated with
fetal haemodynamic compromise, structal cardiac abnormalities, or both. True “electrical” arrhythmia needs to be differentiated from
heart rate changes associated with fetal distress, particulary in the preterm fetus in whom early delivery with arrhythmia may be both
unnecessary and detrimental. Although technically feasible, CTG is cumbersome and unsuitable for routine application, and the fetal
electrocardiography and echocardiography has become the method of choice both for diagnosis and monitoring of fetal arrhythmias.
Key words: fetal arrhythmia, fetal electrocardiography, fetal echocardiography