wniosek - Urząd Miejski w Pasłęku

F1/Po-5/EPiRG/21
DO BURMISTRZA PASŁĘKA
WNIOSEK
o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym ....................
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko
..........................................................................................................................................
Adres
..........................................................................................................................................
Telefon
.....................................................................................
I. Dane ucznia/ słuchacza ubiegającego się o stypendium:
1. Imię i nazwisko ........................................................................................................................................
2. Data urodzenia .........................................................................................................................................
3. Imiona i nazwiska rodziców ....................................................................................................................
4. Miejsce zamieszkania ..............................................................................................................................
5. Szkoła / kolegium ....................................................................................................................................
Adres szkoły / kolegium ..........................................................................................................................
II. Wnioskowana forma stypendium szkolnego inna niŜ forma świadczenia pienięŜnego:
(pomoc moŜe być udzielona w jednej lub kilku formach, naleŜy postawić znak X; wskazanie przynajmniej
jednej z poniŜszych form stypendium jest warunkiem koniecznym do rozpatrzenia wniosku)
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych
pomocy naukowych,
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w dodatkowych zajęciach edukacyjnych,
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania (ta forma stypendium dotyczy wyłącznie uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz
słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów
pracowników słuŜb społecznych).
III. ZłoŜenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą w szczególności z:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(opisać okoliczności powodujące trudną sytuację materialną rodziny)
IV. Sytuacja rodzinna ucznia:
1.
Liczba osób w rodzinie ..................................
2.
Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego w miesiącu
poprzedzającym złoŜenie wniosku
1) wynagrodzenie ze stosunku pracy
............................ zł
2) działalność gospodarcza
............................ zł
3) umowy o dzieło i zlecenia
............................ zł
4) dochody z gospodarstwa rolnego
............................ zł
5) emerytura – renta, renta strukturalna, socjalna
.............................zł
6) świadczenia rodzinne:
a) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego
....................... zł
b) zasiłek pielęgnacyjny
c) świadczenie pielęgnacyjne
............................ zł
........................... . zł
7) zasiłek dla bezrobotnych
.......................... .. zł
8) zasiłki z pomocy społecznej
............................. zł
9) alimenty
............................ zł
10) dodatek mieszkaniowy
........................... . zł
11) inne dochody
........................... . zł
12) pobierane inne stypendia (wymienić, jakie):
..........................................................................
Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł ogółem
........................... zł
........................... zł
WyŜej wymienione dochody naleŜy udokumentować odpowiednimi zaświadczeniami. W przypadku
ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta z pomocy społecznej,
zamiast zaświadczeń o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze
świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej wystawione przez Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy
Społecznej w Pasłęku.
3. Wydatki rodziny:
Alimenty na rzecz innych osób w miesiącu poprzedzającym złoŜenie wniosku wyniosły
.................................. zł. .............. gr.
WyŜej wymienione wydatki naleŜy potwierdzić odpowiednimi dokumentami, w tym dowodem
wpłaty.
4.
Dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wyniósł .............................. zł.
Od sumy dochodów naleŜy odjąć sumę wydatków wymienioną w punkcie 3 i wynik podzielić
przez liczbę osób w rodzinie.
V. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia
Oświadczam, Ŝe pod adresem ....................................................................................................................................
zamieszkują następujące osoby, pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (za osoby pozostające we
wspólnym gospodarstwie domowym naleŜy rozumieć osoby spokrewnione lub niespokrewnione wspólnie
zamieszkujące i gospodarujące):
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Miejsce pracy nauki
Pokrewieństwo
Wysokość
dochodu (netto)
Rodzina korzystająca ze świadczeń pienięŜnych w Miejsko-Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Pasłęku
jest zobowiązana wypełnić powyŜsze oświadczenie zgodnie z informacjami podanymi w wywiadzie
środowiskowym.
VI. Świadomy odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego, który za składanie
nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 5, oświadczam, Ŝe:
- powyŜsze dane są prawdziwe,
- zapoznałem/ am się z warunkami uprawniającymi do otrzymywania stypendium szkolnego,
- niezwłocznie powiadomię Urząd Miejski w Pasłęku o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę
przyznania stypendium szkolnego.
VII. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Miejski w
Pasłęku w celach stypendialnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Pasłęk, dn.......................... r.
..............................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Do wniosku załączam:
1. ................................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................................
POUCZENIE
1.
Stypendium szkolne przysługuje:
a) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieŜy i dla dorosłych oraz
słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów
pracowników słuŜb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłuŜej jednak niŜ do ukończenia 24 roku
Ŝycia,
b) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umoŜliwiających dzieciom i młodzieŜy upośledzonym w
stopniu głębokim, a takŜe dzieciom i młodzieŜy upośledzonym umysłowo ze sprzęŜonymi niepełnosprawnościami,
realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki.
2. Wniosek moŜe złoŜyć :
a) rodzic lub prawny opiekun ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Pasłęk,
b) pełnoletni uczeń zamieszkały na terenie Gminy Pasłęk,
c) dyrektor szkoły / kolegium.
3. Stypendium moŜe otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na
osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, cięŜka lub długotrwała
choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub
narkomania, a takŜe gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe.
4. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie moŜe
być większa niŜ 351 złotych netto.
5. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, moŜe otrzymać stypendium
szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym w danym roku szkolnym nie
przekracza kwoty 1280 zł.
6. Stypendium szkolne moŜe być udzielone uczniom w formie:
a) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników;
b) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych,
wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a takŜe udziału w zajęciach
edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
c) uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów
języków obcych oraz kolegiów pracowników słuŜb społecznych stypendium szkolne moŜe być udzielone równieŜ
w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania.
7. Stypendium szkolne moŜe być takŜe udzielone w formie świadczenia pienięŜnego, jeŜeli organ przyznający stypendium
uzna, Ŝe udzielenie stypendium w ww. formach nie jest moŜliwe lub nie jest celowe.
8. Stypendium szkolne moŜe być udzielone w jednej lub w kilku formach jednocześnie.
9. Stypendium przyznaje Burmistrz Pasłęka.
10. Do wniosku naleŜy dołączyć zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej wydane
przez Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Pasłęku. Jeśli rodzina nie korzysta ze świadczeń
pienięŜnych z pomocy społecznej, do wniosku powinny być załączone dokumenty potwierdzające dochody
wszystkich osób zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym, tj. np.:
a)
zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów w miesiącu poprzedzającym złoŜenie wniosku,
b) odcinek renty / emerytury za miesiąc poprzedzający złoŜenie wniosku,
c)
oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem
bankowym itp.),
d) zaświadczenie o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, o przyznaniu lub odmowie przyznania
zasiłku dla bezrobotnych,
e)
decyzja ws. przyznania dodatku mieszkaniowego, rodzinnego,
f)
zaświadczenie o pobieraniu innego stypendium,
g)
oświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, zawierające informacje
o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne,
składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe,
h) zaświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych; do celów stypendialnych przyjmuje
się dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego w wysokości 207 zł.
i)
Zaświadczenie ze szkoły o pobieraniu nauki przez ucznia ubiegającego się o stypendium.
11. Szczegółowe warunki udzielenia stypendium szkolnego reguluje art. 90 „b” - 90 „u” ustawy z dn. 7 września 1991 r. o
systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) oraz uchwała nr VII/52/08 Rady Miejskiej w Pasłęku
z dn. 26 września 2008 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom
zamieszkałym na terenie Gminy Pasłęk (Dz. Urz. Woj. Warm.-Maz. nr 168, poz. 2451 z późn. zm.).
12. Wnioski o udzielenie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym naleŜy składać w szkołach na terenie Gminy
Pasłęk lub – dotyczy uczniów pobierających naukę poza Gminą Pasłęk – w Urzędzie Miejskim w Pasłęku, Pl. św.
Wojciecha 5, pok. 21 (II piętro) – do dn. 15 września bieŜącego roku.