Zwracam się z prośbą o zakup szkolnych biletów miesięcznych dla

..........................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcyrodzica/opiekuna oprawnego ucznia)
...........................................................
( adres)
...........................................................
(telefon)
........................ dnia ..............................
Dyrektor
Zespołu Ekonomiczno-Administracyjnego
Szkół Gminy Lubin
59-300 Lubin
Księginice 14
Zwracam się z prośbą o zakup szkolnych biletów miesięcznych dla syna/córki* :
1. ................................................................. ur. ......................................................................
(imię i nazwisko ucznia)
(data i miejsce urodzenia ucznia)
zam. ..................................................................................................................................
(adres zameldowania – miejsce zamieszkania)
nr legitymacji szkolnej*.................................................. klasa .....................
do szkoły ...........................................................................................................................
(dane szkoły do której uczęszcza uczeń: nazwa, numer i adres)
na autobus szkolny PKS.
2. ................................................................. ur. ......................................................................
(imię i nazwisko ucznia)
(data i miejsce urodzenia ucznia)
zam. ..................................................................................................................................
(adres zameldowania – miejsce zamieszkania)
nr legitymacji szkolnej** ....................................................... klasa .....................
do szkoły ...........................................................................................................................
(dane szkoły do której uczęszcza uczeń: nazwa, numer i adres)
na autobus szkolny PKS.
Oświadczam, że:
1) syn/córka* jest zameldowany/a* na terenie gminy Lubin na pobyt stały/czasowy*
2) zobowiązuję się informować ZEAS Gminy Lubin o każdorazowej zmianie wyżej podanych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji obowiązku
szkolnego – podst. prawna ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z póź.zm)
................................................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego ucznia)
*niepotrzebne skreślić
** w przypadku nieposiadania legitymacji na moment składania wniosku dane w tym zakresie należy
uzupełnić niezwłocznie po otrzymaniu legitymacji