docAparatura anestezjologiczna konieczna na bloku operacyjnym
download 
Reklamacja Transkrypt
Aparatura anestezjologiczna konieczna na bloku operacyjnym
OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 1112/2014 TECHNIKA – TECHNOLOGIA Aparatura anestezjologiczna KONIECZNA NA BLOKU OPERACYJNYM Anestezjologia jest specjalnością kliniczną niezbędną przy wykonywaniu różnego typu zabiegów chirurgicznych. Dziedzina ta w ostatnich dziesięcioleciach niebywale się rozwinęła. Dotyczy to zarówno samej techniki znieczulania pacjenta, jak i aparatury oraz sprzętu medycznego do tego przeznaczonego. AGNIESZKA SOPEL konsultantka ds. inżynierii klinicznej i technologii medycznej P rzy każdym znieczuleniu pacjenta występują czynniki ryzyka pojawienia się powikłań bądź zgonu. Są one związane między innymi z aparaturą anestezjologiczną, sprzętem monitorującym, ilością podawanych leków, a nawet kolejnością wykonywanych czynności. Łatwo przewidzieć, że im więcej któregokolwiek z tych czynników, tym większe prawdopodobieństwo, iż coś się zepsuje, rozłączy, zadziała niewystarczająco lub nadmiernie. Nowoczesne technologie wykorzystywane obecnie w urządzeniach wysokospecjalistycznych mają na celu częściowe wyeliminowanie błędów popełnianych przez specjalistów z dziedziny anestezjologii. Zakłady opieki zdrowotnej podlegają ustawie o finansach publicznych, a więc obligowane są do przeprowadzania procedur zamówień publicznych na dostawy sprzętu medycznego dla własnych oddziałów. Jednym z wielu problemów, przed jakim staje szpital, jest prawidłowy opis przedmiotu zamówienia. Niniejsze opracowanie ma na celu omówienie i opisanie aparatury anestezjologicznej niezbędnej do prawidłowego funkcjonowania bloków operacyjnych. Wyposażenie zgodne z wymogami Zgodnie z aktualnie obowiązującym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie 34 standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów leczniczych stanowisko znieczulenia na terenie bloku operacyjnego winno być wyposażone w: • aparat do znieczulenia ogólnego z respiratorem anestetycznym, • worek samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe, • źródło tlenu, powietrza i próżni, • urządzenie do ssania, • zestaw do intubacji dotchawicznej z rurkami intubacyjnymi i dwoma laryngoskopami, • defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji – 1 na zespół połączonych ze sobą stanowisk znieczulenia lub wyodrębnioną salę operacyjną, • wyciąg gazów anestetycznych, • zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym, • znormalizowany stolik (wózek) anestezjologiczny, • źródło światła, • sprzęt do dożylnego podawania leków, • fonendoskop lub – dla dzieci – stetoskop przedsercowy, • aparat do pomiaru ciśnienia krwi, • termometr, • pulsoksymetr, • monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym z alarmem wartości granicznych, • kardiomonitor, TECHNIKA – TECHNOLOGIA • kapnometr, • monitor zwiotczenia mięśniowego – 1 na stanowisko znieczulenia, • monitor gazów anestetycznych – 1 na stanowisko znieczulenia, • sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi, • urządzenie do ogrzewania płynów infuzyjnych, • urządzenie do ogrzewania pacjenta – co najmniej 1 na 3 stanowiska znieczulenia, • sprzęt do szybkich przetoczeń płynów, • sprzęt do regulowanych przetoczeń płynów, • co najmniej 3 pompy infuzyjne. Co więcej, aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego z zastosowaniem sztucznej wentylacji płuc powinna być ponadto wyposażona w: • alarm nadmiernego ciśnienia w układzie oddechowym, • alarm rozłączenia w układzie oddechowym, • urządzenie ciągłego pomiaru częstości oddychania, • urządzenie ciągłego pomiaru objętości oddechowych. Aparat do znieczulenia „Sercem” aparatury anestezjologicznej na sali operacyjnej jest aparat do znieczulenia. Aparatura ta nie jest jedynie maszyną do podawania anestetyków, lecz złożonym i specjalistycznym systemem znieczulającym. Standardowy aparat do znieczulenia składa się z trzech podstawowych komponentów: układu mieszania i podaży gazów medycznych, respiratora anestetycznego oraz systemu monitorowania pacjenta. Wyposażenie głównej jednostki znieczulającej Aparat do znieczulenia zasilany jest z wykorzystaniem napięcia sieciowego 230 V przy częstotliwości 50 Hz. Ważnym aspektem wyposażenia jest awaryjne zasilanie akumulatorowe całego systemu na poziomie przynajmniej 15 minut pracy urządzenia w przypadku zaniku napięcia sieci energetycznej. Podstawowymi funkcjonalnościami są zasilanie gazowe z centralnej sieci gazów medycznych oraz możliwość awaryjnego zasilania gazowego z butli (tlen O2 oraz podtlenek azotu N2O w przypadku stosowania go). W zależności od sposobu pracy anestezjologów aparat do znieczulenia może być przystosowany do zawieszenia na kolumnie anestezjologicznej posiadanej w danej jednostce. Ważnymi elementami wyposażenia są: blat do pisania, szuflady na akcesoria oraz oświetlenie wbudowane w aparat do znieczulenia. Coraz częściej wymaga się posiadania przez aparat możliwości rejestracji parametrów prowadzonego znieczulenia na zewnętrznej pamięci z przyłączem USB oraz zapisywania parametrów procesu znieczulenia wraz z pomiarami hemodynamicznymi pacjenta dla systemów elektronicznej karty pacjenta. Dodatkowo aparaty posiadają m.in.: wyjścia wideo VGA i porty szeregowe zgodne z RS 232 oraz Ethernet. Wskazane OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 1112/2014 jest również, aby aparat był wyposażony w ssak anestetyczny ze zbiornikiem na wydzieliny oraz dodatkowym, zapasowym zbiornikiem na wydzieliny. System mieszania i podaży gazów medycznych Wszystkie gazy medyczne miesza się w specjalnym urządzeniu, które zapewnia dokładne ich stężenie. Urządzenie te ogranicza również minimalną ilość tlenu, który może być używany. Do mieszaniny gazów anestezjolog może dodać jeden z wielu dodatkowych, bardziej zaawansowanych środków znieczulających, znanych jako środki wziewne. Występują one w postaci płynu i są umieszczone w urządzeniu zwanym parownikiem, który przekształca je na gaz i dodaje w kontrolowanych stężeniach do mieszaniny gazowej. Wymagania podaży gazów wiążą się między innymi z posiadaniem przez aparat funkcjonalności takich jak: blokada uniemożliwiająca podaż środków wziewnych z dwóch parowników jednocześnie, dwa gniazda bądź podwójne gniazdo kompatybilne z parownikami umożliwiające jednoczesne zamontowanie dwóch parowników do podawania różnych wziewnych leków znieczulających dostępnych w postaci płynu, precyzyjne przepływomierze dla tlenu, ewentualnie podtlenku azotu i powietrza, z możliwością zapamiętania przez aparat danych dotyczących zmiany przepływów gazów podawanych w trakcie znieczulania lub ich eksportu do sieci komputerowej, system automatycznego utrzymania stężenia tlenu w mieszaninie z podtlenkiem azotu, a także mieszalnik świeżych gazów zapewniający automatycznie stałe stężenie tlenu przy zmianie wielkości przepływu świeżych gazów. W stosunku do funkcjonalności układu oddechowego zazwyczaj wymaga się układów o budowie prostej, z małą liczbą części łatwych do wymiany i sterylizacji, „Sercem” aparatury anestezjologicznej na sali operacyjnej jest aparat do znieczulenia wyposażonych w regulowane, ciśnieniowe zastawki bezpieczeństwa. Przepływomierze układów oddechowych powinny być przystosowane do sterylizacji wraz z układem pacjenta. Do stosowania zaleca się obejścia tlenowe o dużych wydajnościach, minimum 20 l/min. W przypadku układów oddechowych zaleca się zaopatrzenie w oddzielne wyjście świeżych gazów do podłączenia układów półotwartych i otwartych. Elementy składowe, m.in. pochłaniacz CO2 wielokrotnego użytku, którego budowa jest przezierna – o pojemności minimum 0,9 l – powinny mieć możliwość zamiennego stosowania pochłaniaczy jednorazowego użytku bez konieczności ingerencji serwisu oraz bez rozszczelnienia układu oddechowego pacjenta. 35 OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 1112/2014 TECHNIKA – TECHNOLOGIA Funkcjonalności respiratora anestetycznego Respirator anestetyczny (niekiedy nazywany respiratorem operacyjnym) jest urządzeniem, które przejmuje funkcję rytmicznego pompowania i wypuszczania powietrza z płuc pacjenta w zaprogramowany sposób. Anestezjolog ustawia odpowiedni przepływ gazów, stężenia tlenu i środka znieczulającego, odpowiednią ilość gazu w każdym oddechu i liczbę oddechów na minutę. Wymagane cechy respiratora to tryby wentylacji, m.in.: stała wentylacja wymuszona, oddech spontaniczny, oddech ręczny, wentylacja kontrolowana objętością, wentylacja kontrolowana ciśnieniem, synchronizowana przerywana wentylacja wymuszona z ciśnieniowym wspomaganiem oddechu spontanicznego pacjenta, wentylacja kontrolowana typu PRVC. Obecnie zastosowanie mają respiratory anestetyczne o napędzie pneumatycznym (tlen/powietrze) sterowanym elektronicznie. Zakresy regulacji respiratora różną się w zależności od typu i producenta danych urządzeń. Wyróżnia się następujące zakresy regulacji: stosunek wdechu do wydechu, częstość oddechu (wyrażone w l/min), objętości oddechowej (ml), PEEP – dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (cm H2O), ciśnienie wdechu przy PCV (hPa). Niezbędną funkcjonalnością są alarmy respiracji, do których należą: alarm bezdechu/niskiej częstości oddechowej, alarm braku zasilania w gazy i niskiego ciśnienia w przewodach gazowych, alarm dolny i górny ciśnienia w drogach oddechowych, alarm dolny i górny stężenia tlenu, alarm dolny i górny zadanej objętości minutowej, alarm dolny i górny zadanej objętości oddechowej, alarm rozłączeniowy i wysokiego ciśnienia. Pomocną funkcją jest automatyczne ustawienie granic alarmowych po ustabilizowaniu wentylacji. System monitorowania pacjenta Wymagane pomiary w aparatach do znieczulenia obejmują m.in. sprawdzenie: stężenia tlenu w gazach wdechowych, objętości oddechu (Vt), objętości minutowej (MV), częstotliwości oddechowej (f ), ciśnienia szczytowego, ciśnienia plateau, ciśnienia PEEP oraz podatności płuc pacjenta. Prezentacja parametrów znieczulenia odbywa się na monitorze, zazwyczaj sterowanym dotykowo i za pomocą pokrętła, o różnych przekątnych ekranu. Obrazowanie z kolei dotyczy: krzywej ciśnienia, przepływu w drogach oddechowych, kapnografii, stężenia gazów znieczulających, tlenu (również przy podłączeniu układów otwartych). Pomiary funkcji życiowych pacjenta w trakcie operacji obejmują: tętno (puls) i rytm, ciśnienie krwi, nasycenie tlenem krwi tętniczej, temperaturę, ilość dwutlenku węgla (CO2) przy wydechu za pomocą detektora dwutlenku węgla oraz pomiar czynności nerwów i mięśni za pomocą stymulatora nerwów obwodowych, aby sprawdzić, w jaki sposób środki zwiotczające mają wpływ na aktywność mięśniową. 36 Optymalne kardiomonitory anestezjologiczne mają modułową budowę systemu, tzn. moduły parametrowe wymieniane są przez użytkownika bez udziału serwisu. Kardiomonitory stosowane przy aparatach do znieczulenia powinny mieć możliwość rozszerzenia funkcjonalności pomiarowych poprzez umożliwienie m.in.: ciągłego, inwazyjnego pomiaru rzutu minutowego, nieinwazyjnego rzutu minutowego, pomiaru saturacji krwi żylnej lub ośrodkowej krwi żylnej, gazów anestetycznych, stopnia uśpienia BIS, pomiaru CO2, pomiaru EEG, inwazyjnego pomiaru ciśnienia z możliwością pomiaru ciśnienia śródczaszkowego. Powinna być także zapewniona komunikacja z użytkownikiem w języku polskim. Wskazane jest sterowanie monitorem poprzez pokrętło nawigacyjne, przyciski na płycie czołowej monitora, przyciski na modułach umożliwiające szybki dostęp do menu związanego z danym modułem oraz ekran dotykowy. Równie ważne są układy alarmowe. Zaleca się alarmy przynajmniej dwustopniowe (wizualne i akustyczne) wszystkich parametrów, z możliwością zawieszenia czasowego (z wyborem czasu zawieszenia), lub na stałe ustawianie granic alarmowych wszystkich parametrów ręcznie i automatycznie na podstawie bieżących wartości parametrów. Inne elementy aparatury anestezjologicznej koniecznej na bloku operacyjnym Ważnym elementem wyposażenia w obrębie sali operacyjnej jest kolumna anestezjologiczna, która TECHNIKA – TECHNOLOGIA ma za zadanie doprowadzenie gazów medycznych oraz uzyskanie próżni, analizę poprawności procesu dostarczania gazów medycznych, doprowadzenie energii elektrycznej oraz odprowadzenie zużytych gazów anestetycznych za pośrednictwem gniazda AGSS (ang. Anaesthetic Gas Scavenging Systems). Obecnie na rynku sprzętu medycznego dostępne są różnorakie konfiguracje tego typu sprzętu, w zależności od wymagań użytkownika. Głównym założeniem, jakim powinien kierować się użytkownik przy wyborze, jest maksymalne dopuszczalne obciążenie kolumny anestezjologicznej. Parametr ten powinien być wyższy w przypadkach, gdy zamierza się umożliwić zawieszenie aparatu do znieczulenia celem większej mobilności tego urządzenia. Dodatkowo bierze się także pod uwagę wyposażenie stołu operacyjnego, w tym m.in.: podkładki pod ręce odpowiednio profilowane, przeciwodleżynowe, przeznaczone do różnego układania pacjenta na boku oraz na brzuchu, a także parawan anestezjologiczny. Niezmiernie ważnym elementem jest odpowiednio wyposażony wózek pielęgniarki anestezjologicznej na leki, strzykawki, igły i inny sprzęt niezbędny do przeprowadzenia procesu znieczulenia. Wysoka cena aparatury medycznej – przyczyny W Polsce publiczne oraz prywatne zakłady opieki zdrowotnej przeznaczają na wyroby medyczne średnio ok. 4 mld złotych rocznie. W przyszłych latach przewiduje się wzrost tego rynku – jednym z powodów jest zwiększenie środków przyznawanych jednostkom ochrony zdrowia z funduszy unijnych. Przepisy prawa z zakresu dostosowania bloków operacyjnych do zwiększających się wymagań nakładają na zakłady opieki zdrowotnej coraz to nowsze, a zarazem optymalne rozwiązania. Co więcej, należałoby zaznaczyć, iż oddziały anestezjologii i intensywnej terapii oraz bloki operacyjne są jednymi z najdroższych jednostek ochrony zdrowia w zakresie wyposażania ich w wysokospecjalistyczny sprzęt medyczny oraz instrumentarium. Przyczyny tak wysokiej ceny można upatrywać między innymi w: • nowoczesnych, lecz także i drogich technologiach danej aparatury, • dużej liczbie pośredników w sprzedaży, • specjalistycznej wiedzy, która jest wymagana przy zakupie nowoczesnych urządzeń medycznych. OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 1112/2014 dokumentów i danych, która pomaga w integracji niektórych informacji. Piśmiennictwo 1. http://www.mz.gov.pl/, oficjalna strona Ministerstwa Zdrowia. 2. http://www.uzp.gov.pl, Urząd Zamówień Publicznych. 3. Lewandowska H.: Zamówienia publiczne w ochronie zdrowia. Centrum Doradztwa i Informacji Difin, Warszawa 2009. 4. Ustawa z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych. Dz.U. 2010 nr 107, poz. 679, z późn. zm. 5. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Dz.U. 2011 nr 112, poz. 654, z późn. zm. 6. Ustawa z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych. Dz.U. 2010 nr 107, poz. 679, z późn. zm. 7. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dz.U. 2004 nr 210, poz. 2135, z późn. zm. 8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Dz.U. z 29 czerwca 2012 r., poz. 739. 9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów leczniczych. Dz.U. 13.15. 10. Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. Dz.U. 2004 nr 19, poz. 177, z późn. zm. Podsumowanie Należy zdawać sobie sprawę z ilości i złożoności informacji, które anestezjolog musi stale obserwować, kontrolować i przetwarzać. Do tej pory niestety nie udało się stworzyć tzw. „czarnej skrzynki”, która mogłaby integrować wszystkie pomiary oraz zapewnić automatyczną prawidłowość przeprowadzania procesu znieczulenia podczas operacji. Niektóre nowoczesne aparaty znieczulające posiadają funkcjonalność włączenia automatycznego systemu przechowywania 37
