3_za³ nr 3_12.04_K.xls

Załącznik nr 3
Rodz. znieczulenia
WZÓR KARTY PRZEBIEGU ZNIECZULENIA
znieczulenie ogólne
z protezowaniem dróg oddechowych
Imię, nazwisko i wiek
chorego
Grupa krwi i czynnik Rh
Waga
ASA
znieczulenie ogólne
Data: 07.12.2010
podpajęczynówkowe
bez protezowania dróg oddechowych sedacja
zewnątrzoponowe
Rodzaj operacji
Data zabiegu
Numer
Sali Op.
inne……………..…….
Tryb normalnyOddział
Tryb ostry
Godzina
Suma
Przepływ l/min.
O2/N2O/Air
SpO2
Et CO2
MV (f x TV)
CVP /PEEP
TEMP.
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
SYMBOLE
początek,
koniec
znieczulenia
.
90
80
70
60
50
40
30
20
początek,
koniec
operacji
……
tętno
т
Diureza
intubacja
Krwawienie
Ułożenie
ekstubacja
Przetaczane płyny
> <
Płyny Infuzyjne
BP
nieinwazyjne
Intubacja
Centralny
Dostep żylny
Usta
Nos
….. drożny
Powikłania
Fiberoskop
Bougie
Maska
Trudna intub.
Obwodowy
…… G
Nr rurki
maski
Cormack
Lehane
Ochrona oczu
Czas znieczulenia
Sonda żołądkowa
Czas zabiegu
Znieczulenie/cewnik ZO/PP lub inne miejscowe
Specjalista anestezjolog
Podpis i pieczęć
Operator
S
N
Lekarz w trakcie szkolenia w ramach specjalizacji w
dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii
Anestezjolog - obserwator
Podpis i pieczęć
Podpis i pieczęć
Świadomość
Oddech
Siła mieśniowa
RR
Tętno
Przekazany
Oddział macierzysty
Czas przekazania
Oddział pooperacyjny
Podpis i
Oddział Intensywnej Terapii
pieczęć lekarza
UWAGA: ewentualną zmianę anestozjologa
Kaniula tętnicza
Test Allena
Pozostałe informacje
Stan chorego przy
przekazaniu
BP
inwazyjne
podczas zabiegu należy wyraźnie zaznaczyć z
uwzględnieniem godziny, o której zmiana nastąpiła
Aparat anest.