informacja o gospodarstwie rolnym

Załącznik do wniosku kredytowego dla rolnika/poręczyciela rolnika
I.
INFORMACJA O GOSPODARSTWIE ROLNYM ROLNIKA/PORĘCZYCIELA ROLNIKA*
Imię i nazwisko /imię ojca/……………..…………………………………………... PESEL………………………...
Seria i nr dowodu osobistego……………………….... zamieszkały……………….………………………………….
WspółmałŜonek………………………………………………………………………. PESEL……………………….
Seria i nr dowodu osobistego………………………….. zamieszkały …………….…………………………………..
1. Powierzchnia gospodarstwa
Jestem właścicielem gospodarstwa rolnego o powierzchni …………. ha fizyczne;
w tym uŜytki rolne /grunty orne, łąki, pastwiska/ ……………... ha; lasy ……….… ha; nieuŜytki …………. ha
DzierŜawię grunty rolne o powierzchni ……………… ha
Numer gospodarstwa…………………………..
2. Majątek rolnika/poręczyciela
1. Nieruchomości stanowiące własność rolnika/poręczyciela:
Rodzaj nieruchomości
1. Budynek mieszkalny
2…………………………
3…………………………
4…………………………
5…………………………
RAZEM
Rok budowy
Wartość wg polisy ubezpieczeniowej
2. Środki transportu, maszyny i urządzenia /marka, typ, rok produkcji/
Rodzaj
Rok produkcji
RAZEM
Szacunkowa wartość
X
3. Zapasy w gospodarstwie /rodzaj i wartość: np. zboŜa ..………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………………..
3.
Struktura zasiewów:
Zasiewy w roku poprzedzającym złoŜenie wniosku
Wyszczególnienie
Powierzchnia w ha
Zbiór w tonach
Plan
Wyszczególnienie
Pszenica
Pszenica
Jęczmień
Jęczmień
śyto
śyto
Rzepak
Rzepak
Kukurydza
Kukurydza
Inne
……………….
Ziemniaki
Inne ……………….
Buraki
Ziemniaki
Buraki
Razem
Razem
Powierzchnia w ha
Zbiór w tonach
4. Stan inwentarza
Koniec roku poprzedzającego złoŜenie wniosku
Stado podstawowe
Rodzaj
Sztuki
Wartość
Plan-stan na koniec roku
Stado obrotowe
Rodzaj
Sztuki
Stado podstawowe
Wartość
Rodzaj
Sztuki
Stado obrotowe
Wartość
Rodzaj
Sztuki
Krowy
Tuczniki
Krowy
Tuczniki
Lochy
Warchlaki
Lochy
Warchlaki
………
Prosięta
………
Prosięta
………
………
Opasy
………
………
Opasy
………
Cielęta
……….
Cielęta
………
Drób
……….
Drób
………
…………
Inne……
………
…………
Inne…
…………
……….
…………
II.
Wartość
PRZYCHODY
Ustalenie przychodów i kosztów za okres roku poprzedzającego wniosek oraz na okres planowany przyjmując, Ŝe planowana
sprzedaŜ i koszty w następnych latach prognozy kształtować się będą na zbliŜonym poziomie.
ilość
Rok ubiegły
cena
Plan
wartość
ilość
A. Przychody z działalności rolniczej i
inne
I. Produkcja zwierzęca
1. Mleko
2. Bydło rzeźne i jałówki
3. Trzoda
4. Drób …………….
5. Inna produkcja zwierzęca
II. Produkcja roślinna
1. Pszenica
2. Jęczmień
3. śyto
4. Rzepak
5. Kukurydza
6. Inne ………………………
7. Ziemniaki
8. Buraki
III. Wynagrodzenia, renty, emerytury
IV. Inne przychody /dopłaty” unijne”/
RAZEM
X
X
cena
wartość
III. KOSZTY
Rok ubiegły
Plan
Koszty produkcji zwierzęcej
1. Zakup zwierząt
2. Zakup pasz
3. Pozostałe koszty produkcji zwierzęcej
Koszty produkcji roślinnej
1. Materiał siewny
2. Nawozy i środki ochrony roślin
3. …………………….
Inne koszty bezpośrednie
Koszty pozostałe
I.
Materiały pędne i smary
II.
Energia i opał
III. Opłata pracy najemnej
IV.
Czynsze dzierŜawne
V.
KRUS
VI.
Ubezpieczenia
VII. Naprawy i konserwacja
VIII. Inne opłaty i wydatki
IX.
Podatki
Koszty utrzymania rodziny
/…….…..osób x …..…. zł x 12 miesięcy/
RAZEM
B. Dochód z gospodarstwa /przychody – koszty/
Spłata kredytów w innych Bankach
( dotyczy Poręczyciela )
1.Spłata rat
2.Spłata odsetek
WYPEŁNIA BANK
C. Koszty obsługi kredytów
I. Odsetki od Kredytów długoterminowych
/kredyty powyŜej 3 lat/
II. Odsetki od kredytów krótkoterminowych
/ kredyty do 3 lat/
D. Spłata rat kredytów długoterminowych
E. Spłata rat kredytów krótkoterminowych
F. DOCHÓD
ROLNIKA/PORĘCZYCIELA /B-C-D-E/
II. INFORMACJE DODATKOWE
Czy w ostatnim roku obrotowym dokonano sprzedaŜy majątku trwałego ? /grunty, budynki, maszyny, podać wartość /
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….zł
Czy wystąpiły inwestycje w ostatnim roku obrotowym /budowa, rozbudowa, remont/
Jestem udziałowcem
TAK
……………………… zł
NIE
Czy występują zobowiązania wobec dostawców? /nazwa i kwota/:
……………………………………………………………………………………………………………………….
Czy występują naleŜności od odbiorców płodów rolnych? /nazwa i kwota/:
……………………………………………………………………………………………………………………….
Wypełnia Bank /właściwe zaznaczyć/
Okres prowadzenia działalności
Wykształcenie
Wielkość gospodarstwa rolnego
Długość okresu współpracy z
Bankiem
Występowanie tytułów
egzekucyjnych
Poziom zadłuŜenia u
dostawców
Struktura odbiorców
Działalność prowadzona dłuŜej niŜ 8 lat
Działalność prowadzona dłuŜej niŜ 3 lata ale krócej niŜ 8 lat
Działalność prowadzona dłuŜej niŜ rok ale krócej niŜ 3 lata
Działalność prowadzona krócej niŜ 1 rok obrotowy
Kryterium wyłączone z oceny
WyŜsze rolnicze
WyŜsze nie rolnicze lub średnie
Zawodowe
Podstawowe
Kryterium wyłączone z oceny
Gospodarstwo powyŜej 50 ha
Gospodarstwo powyŜej 20 ha ale poniŜej 50 ha
Gospodarstwo powyŜej 3 ha ale poniŜej 20 ha
Gospodarstwo poniŜej 3 ha
Kryterium wyłączone z oceny
Bank jest podstawowym Bankiem, kilkuletnia współpraca, wysokie obroty
Bank jest kolejnym Bankiem, ale dobra współpraca, przeciętne obroty
Rolnik nie jest klientem Banku lub współpraca poniŜej roku, dobra współpraca z innymi
Bankami
Rolnik nie jest klientem Banku i zła współpraca z innymi Bankami
Kryterium wyłączone z oceny
Nie występują tytuły egzekucyjne
Wczesnej sporadycznie występowały tytuły egzekucyjne, ale aktualnie nie występują
Występują aktualnie tytuły egzekucyjne
Kryterium wyłączone z oceny
Brak zadłuŜenia u dostawców
ZadłuŜenie u dostawców występuje, ale na poziomie nie wpływającym negatywnie na
prowadzoną działalność
Występuje znaczące zadłuŜenie u dostawców mogące stanowić prawdopodobne źródło
kłopotów w prowadzeniu bieŜącej działalności
Kryterium wyłączone z oceny
Brak uzaleŜnienia, całkowicie wolny wybór odbiorców/wyłączność sprzedaŜy/sprzedaŜ
w oparciu o wieloletnie umowy o współpracy lub kontrakty
Średni stopień uzaleŜnienia – występują moŜliwości wyboru odbiorców/zróŜnicowane
kierunki sprzedaŜy (rynek krajowy, lokalny, eksport)
Duzy stopień uzaleŜnienia – słabe moŜliwości wyboru odbiorców/odbiorcy dyktują
warunki handlowe/ prowadzenie działalności w oparciu o jednorazowe zamówienia
Bardzo wysoka zaleŜność od odbiorców /największy z nich kupuje ponad 50%
sprzedaŜy/
Kryterium wyłączone z oceny
…………………………………………
/ podpis pracownika przyjmującego wniosek/
Wypełnia Bank
…………………………………..
/podpis wnioskodawcy/ poręczyciela
OCENA ZDOLNOŚCI KREDYTOWEJ PORĘCZYCIELA
PLAN
ROK UBIEGŁY
DOCHÓD ( z wiersza F )
RATY PORĘCZANEGO
KREDYTU
ODSETKI PORĘCZANEGO
KREDYTU
DOCHÓD POZOSTAŁY
Opinia inspektora kredytowego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
/podpis osoby dokonującej oceny/