Proszę o wypłatę należnych mi środków w formie:

OŚWIADCZENIE O FORMIE WYPŁATY NA RZECZ MAŁOLETNIEJ OSOBY UPOSAŻONEJ/
SPADKOBIERCY
Oświadczenie wypełnia osoba, która sprawuje opiekę prawną nad małoletnią osobą uposażoną/
spadkobiercą.
*Jeżeli osobą posiadającą uprawnienia do reprezentowania małoletniej osoby jest inna osoba niż
rodzic, należy dodatkowo przedstawić wydany przez Sąd dokument wskazujący opiekuna
prawnego.
DANE ZMARŁEGO CZŁONKA NORDEA OFE
Imię i nazwisko zmarłego Członka Funduszu…………………………………………………………….
PESEL zmarłego Członka Funduszu:

DANE MAŁOLETNIEJ OSOBY UPOSAŻONEJ/ SPADKOBIERCY
Imię i nazwisko:.................................................................................................................................
Data urodzenia:
// r.
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO REPEREZENTOWANIA MAŁOLETNIEJ OSOBY
UPOSAŻONEJ/ SPADKOBIERCY
Oświadczam, iż jestem opiekunem prawnym* w/w nieletniej osoby uposażonej/ spadkobiercy.
Imię i nazwisko opiekuna prawnego:………………………………………………………………………
Adres zamieszkania:
Ulica...................................................................................................................................................
Nr domu...............…Nr mieszkania........................ Nr telefonu kontaktowego..................................
Kod pocztowy..........................Miejscowość......................................................................................
PROSZĘ O WYPŁATĘ ŚRODKÓW NALEŻNYCH W/W MAŁOLETNIEJ OSOBIE UPOSAŻONEJ/
SPADKOBIERCY W FORMIE (proszę wybrać tylko jeden z poniższych wariantów i dokładnie wypełnić):
 Przelewu bankowego na rachunek:
1.
Nr
__ ____ ____ ____ ____ ____ ____
Proszę o podanie imienia i nazwiska właściciela rachunku, jeśli jest inne niż Pani/ Pana:
....................................................................................................................................................
Uwaga: wskazanie numeru konta bankowego zapewni bezpieczeństwo oraz
przyspieszy proces przekazania środków na wskazany rachunek
2.
 Przekazu pocztowego na adres:
Imię i nazwisko adresata przekazu:...................................................................................................
Ulica...................................................................................................................................................
Nr domu.......................................................Nr mieszkania...............................................................
Kod pocztowy........................Miejscowość........................................................................................
 wypłata jednorazowa
lub
 wypłata ratalna (należy podać):
liczbę rat miesięcznych  (maksymalnie 24)
lub liczbę rat kwartalnych
 (maksymalnie 8)
Pouczenie:
W przypadku braku oznaczenia formy wypłaty, środki zostaną przesłane w formie wypłaty jednorazowej.
W przypadku wypłat ratalnych, wypłaty dokonywane są w formie rat płatnych przez okres nie dłuższy niż 2 lata.
............................................
Miejscowość, data
.....................................................
Podpis opiekuna prawnego