FORMULARZ NR 1 INFORMACJE OGÓLNE O WYKONAWCY 1

FORMULARZ NR 1
INFORMACJE OGÓLNE O WYKONAWCY
1. Nazwa Firm/y (Przedsiębiorcy/ców)
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
NIP
………………………
REGON
………………………
2. Zarejestrowana siedziba:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
telefon : ....................……………..
telefax : ...................………….….
e-mail : .......……………..……….
adres strony internetowej .................................................................
3. Nazwiska Szefów / Dyrektorów
……………………………………………………………………………………………….
4. Rodzaj Firmy (forma organizacyjna)
……………………………………………………………………………………………….
5. Opis Firmy (np. Generalny Wykonawca Robót Budowlanych, Podwykonawca,
Wykonawca, Generalny Realizator Inwestycji)
……………………………………………………………………………………………….
6. Doświadczenie jako wykonawca w latach: ……………………...…… (podać lata
funkcjonowania Firmy na rynku budowlanym)
- we własnym kraju …………………………
- na rynku międzynarodowym ……………..
Data: ………………..……………
Podpis ………….…………………
FO R M U L A R Z N R 2
INFORMACJA O DOŚWIADCZENIU
W REALIZACJI ROBÓT BUDOWLANYCH O PODOBNYM CHARAKTERZE
DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Wykaz robót budowlanych,o podobnym charakterze, wykonanych przez ostatnie 5 lat
Nazwa przedsięwzięcia
(rodzaj robót)
Wartość
wykonanych
robót w zł
Rok
realizacji
Zamawiający
( inwestor)
Generalny
wykonawca (GW)
czy
podwykonawca (P)
1
2
3
4
5
Lista ta może być wydłużona, jeśli zachodzi taka potrzeba.
Prosimy tutaj dołączyć dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane
należycie.
Data : ………………..……………
Podpis ………….…………………
FORMULARZ NR 3
HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY
Nazwa zadania : "Redukcja zanieczyszceń powietrza w gminie Kamienna Góra poprzez termomodernizację budynków użyteczności
publicznej ".
Lp.
Wyszczególnienie (obiekty,
czynności, prace, zakupy)
z opisem
zakres rzeczowy
jednostki ilość,
miary liczba
1
1.
2
3
4
Budynek Szkoły Podstawowej i Gimnazjum w Krzeszowie
1a.
Docieplenie dachu Gimnazjum wełną mineralną
grubości 17 cm –współczynnik λ=0,039 W/m2
m2
568,0
1b. styropianem grubości 16 cm – współczynnik
m2
2 369,0
1c.
m2
22,0
m2
375,0
szt.
174,0
Ocieplenie ścian zewnętrznych metoda BSO
λ=0,039 W/m2
Docieplenie stropodachu łącznika styropianem
grubości 14 cm – współczynnik λ=0,039 W/m2
Wymiana stolarki okiennej i drzwiowej o
1d. współczynniku U = 2,8W/m2K
1e.
Wymiana instalacji c.o. i grzejników na
kompaktowe z zaworami termostatycznymi
(punkty grzewcze)
2.
Budynek Szkoły Podstawowej w Pisarzowicach
2a.
Docieplenie dachu wełną mineralną grubości 17
cm –współczynnik λ=0,039 W/m2
m2
319,0
2b. styropianem grubości 14 cm – współczynnik
m2
183,0
2c.
m2
51,8
szt.
23,0
m2
431,0
m2
596,0
Ocieplenie ścian zewnętrznych metoda BSO
2d.
λ=0,032 W/m2
Wymiana stolarki okiennej i drzwiowej o
współczynniku U = 2,8W/m2K
Wymiana instalacji c.o. i grzejników na
kompaktowe z zaworami termostatycznymi
(punkty grzewcze)
3.
Budynek Urzędu Gminy w Kamiennej Górze
3a.
Docieplenie dachu wełną mineralną grubości 17
cm –współczynnik λ=0,039 W/m2
Ocieplenie ścian zewnętrznych metoda BSO
3b. styropianem grubości 14 cm – współczynnik
λ=0,032 W/m2
Koszt
całkowity*)
Nakłady / wydatki w okresie realizacji w PLN
I kwartał 2008
PLN
5
I
6
II
7
II kwartał 2008
III
8
IV
9
V
10
III kwartał 2008
VI
11
VII
12
VIII
13
IV kwartał 2008
IX
14
X
15
XI
16
XII
17
3c.
3d.
3e.
Docieplenie stropu nad przejazdem metoda BSO
styropianem grubości 15 cm – współczynnik
λ=0,032 W/m2
Wymiana stolarki okiennej i drzwiowej o
współczynniku U = 2,8W/m2K
Wymiana instalacji c.o. i grzejników na
kompaktowe z zaworami termostatycznymi
(punkty grzewcze)
m2
48,0
m2
108,0
szt.
48,0
RAZEM w PLN
RAZEM z EURO
Podpisy osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy
……………………………..
…………………………….
………………………….. ( miejscowość ) , dnia ………….…. 2007roku
Uwaga : w poszczególnych polach (komórkach) proszę wpisać kwoty, a nie oznakowanie graficzne.
FORMULARZ NR 4
PROPOZYCJE ZLECENIA ROBÓT PODWYKONAWCOM
Roboty, które mają zostać
zlecone
Wartość robót
podzleconych
w % ceny
oferty
Nazwa i dane dotyczące Podwykonawcy (jeśli już znany)
Całkowity % robót, które mają
być podzlecone
xxx
Data: ………………..……………
Podpis ………….…………………