9. Spast y cz n o ść Metoda wstrzykiwania neurotoksyny botulinowej

Metoda wstrzykiwania neurotoksyny botulinowej
Wstrzykiwanie neurotoksyny jest obecnie metodą z wyboru we wzmożonym napięciu
dotyczącym jednego lub kilku mięśni. Jest to leczenie objawowe i zalecane niezależnie
od tego, jaka jest przyczyna spastyczności. Spastyczność ograniczona dotyczy głównie
mięśni kończyn górnych i częściej – dolnych.
Leczenie takie zaleca się wówczas, kiedy celem ma być poprawa utraconych funkcji, umożliwienie prowadzenia rehabilitacji, usunięcie bólu spowodowanego skurczem
mięśni i ułatwienie rehabilitacji. Spastyczność często powoduje ograniczenie lub nawet
uniemożliwia ruchy dowolne, które zachowały się jeszcze po porażeniu.
Dawka neurotoksyny zależy od masy mięśniowej i aktywności mięśnia. Mięsień
aktywny wymaga większej dawki. Ogólna dawka jest ograniczona ze względu na bezpieczeństwo chorego i zwiększenie ryzyka powstania przeciwciał, dlatego leczenie NTB
może dotyczyć tylko ograniczonej liczby mięśni. Średnią dawkę na cały zabieg można ustalać na podstawie wagi ciała. Maksymalna dawka nie powinna być większa niż
6 j.m./kg preparatu Botox i 25-30 j.m. Dysportu. Nie jest to dawka obarczona większym
ryzykiem i w pojedynczych przypadkach podawano także większe dawki. Przed zabiegiem należy dobrze określić cel, jakiemu ma służyć uzyskanie obniżonego napięcia
mięśni. Obniżenie wzmożonego napięcia nie jest i nie może być celem samym w sobie.
W niektórych przypadkach bezcelowe obniżenie napięcia mięśniowego może doprowadzić do pogorszenia i np. chory z niedowładem spastycznym kończyn dolnych może
przestać chodzić.
Pierwsze wstrzyknięcie nie zawsze osiąga cel, ale jest wstępną oceną powodzenia
takiego postępowania i pozwala na ustalenie dawki oraz miejsca wstrzyknięcia toksyny.
W spastyczności neurotoksyna jest wstrzykiwana w dość duże mięśnie, zwykle w jedno,
dwa lub najwyżej w cztery najbardziej odpowiednie miejsca, w których przypuszczalnie
jest najwięcej punktów ruchowych, czyli płytek nerwowo-mięśniowych, bądź w miejsca
wejścia nerwu do mięśnia, dlatego miejsca te powinny być ściśle określone. Od dawna
prowadzono badania nad ustaleniem miejsc wejścia nerwu do mięśnia i miejsc, gdzie
jest najwięcej punktów ruchowych. Punkty wejścia nerwu do mięśnia nie odpowiadają
punktom ruchowym i często są od nich odległe. Teoretycznie punkty ruchowe są najbardziej odpowiednimi i zalecanymi miejscami do wstrzyknięć. W praktyce nie znajduje
to jednak pełnego potwierdzenia i nie wszyscy zgadzają się z tym, że punkty ruchowe
odgrywają większą rolę w powodzeniu leczenia neurotoksyną, dlatego tak ważne jest śledzenie uzyskanych wyników, by w ten sposób dojść do miejsc najbardziej dogodnych.
Dla lepszego rozpoznania najbardziej aktywnego mięśnia lub punktu można posługiwać się badaniem elektromiograficznym i na podstawie obrazu czynności mięśniowej
ustalać takie miejsca. Badanie elektromiograficzne nie daje jednak całkowitej pewności,
czy to ten właśnie punkt jest najbardziej wrażliwy na neurotoksynę, a poszukiwania
takie są dość żmudne i przykre dla chorego, dlatego w praktyce korzysta się raczej z wieloletnich doświadczeń w leczeniu spastyczności za pomocą neurotoksyny i empirycznie
ustalonych już miejsc w mięśniach kończyn. Mięśnie kończyn przedstawiono na rycinach 17-19.
9. Spastyczność
)
81
II. Część kliniczna
Wskazaniem w leczeniu spastyczności neurotoksyną może być:
r A – spastyczność w kończynie górnej
1. Nadmierne przywiedzenie w stawie barkowym;
2. Nadmierne zgięcie w stawie łokciowym;
3. Nadmierne zgięcie w nadgarstku;
4. Nadmierne zgięcie palców rąk;
r B – spastyczność w kończynie dolnej
5. Nadmierne zgięcie w stawach biodrowym i kolanowym;
6. Nadmierne przywiedzenie uda;
7. Nadmierne zgięcie podeszwowe stopy i palców;
8. Końsko-szpotawe ustawienie stopy;
9. Chód na palcach;
10. Ból mięśniowy na skutek spastyczności.
W tabeli XIII wymienione zostały zespoły spastyczne kończyny górnej i dolnej,
odpowiadające im mięśnie oraz zalecane średnie dawki toksyny typu A. Mięśnie te na
kończynie górnej przedstawia rycina 17, na kończynie dolnej – ryciny 18 i 19.
Tab. XIII. Zespoły spastyczne i mięśnie, w które należy wstrzykiwać NTB
Wskazanie
Mięśnie
Staw barkowy
– przywiedzenie ramienia
Staw łokciowy
– zgięcie przedramienia
Staw nadgarstkowy
– zgięcie ręki
Piersiowy większy (pectoralis major)
Dwugłowy ramienia (biceps brachii)
Ramienno-promieniowy (brachioradialis)
Zginacz nadgarstka łokciowy
i promieniowy (flexor carpi ulnaris et
radialis)
Stawy paliczkowe
Zginacz palców powierzchowny i głęboki
– zgięcie palców ręki
(flexor digitorum superficialis et
profundus)
Staw biodrowy
Przywodziciele uda (adductores femoris)
Zgięcie w biodrze
Lędźwiowy (iliopsoas)
Prosty uda (rectus femoris)
Staw kolanowy
Dwugłowy uda (biceps femoris)
– zgięcie podudzia
Półścięgnisty (semitendinosus)
Półbłoniasty (semimembranosus)
Staw skokowy
Brzuchaty łydki (gastocnemius)
– zgięcie i stopa końsko- Płaszczkowaty (soleus)
-szpotawa
Piszczelowy tylny (tibialis posterior)
Stawy palców stopy
Zginacz palców długi i krótki (flexor
– zgięcie podeszwowe
digitorum longus et brevis)
palców
82
* Dawka na jeden mięsień
*Dysport j.m.
*Botox j.m.
100-400
25-100
100-500
25-100
100-300
30-100
100-250
25-75
250-1000
150-500
60-250
250-500
50-150
500-1000
200-300
200-300
100-200
100-250
75-100
75-100
9. Spastyczność
PECTORALIS
MAJOR
DELTOIDEUS
TRICEPS
BICEPS
BRACHIALIS
PALMARIS LONGUS
PRONATOR TERES
BRACHIORADIALIS
FLEXOR CARPI RADIALIS
FLEXOR DIGITORUM SUPERFICIALIS
EXTENSOR CARPI RADIALIS BREVIS
FLEXOR DIGITORUM SUPERFICIALIS
FLEXOR CARPI ULNARIS
FLEXOR POLLICIS LONGUS
PRONATOR QUADRATUS
ABDUCTOR POLLICIS LONGUS
PALMARIS APONEUROSIS
ABDUCTOR DIGITI MINIMI
LUMBRICALS
OPPPONENS POLLICIS
ABDUCTOR POLLICIS
BREVIS
FLEXOR POLLICIS BREVIS
ADDUCTOR POLLICIS
Ryc. 17. Mięśnie kończyny górnej.
83