Now!

KARTA BADANIA
Nazwisko pacjenta:
Diagnoza:
TERAPEUTA:
Data:
Data urodzenia:
GMFCS:
CFCS:
Zabiegi chirurgiczne:
Zaopatrzenie ortopedyczne:
Waga:
Wzrost:
Epilepsja (leki):
Farmakoterapia:
Mocne strony:
Problemy:
Ważne:
Aktywności:
Obroty P/L
Podpór na przedramionach
Pełzanie
Leżenie tyłem-siad P/L
Siad
Czworaki
Klęk
Klęk jednonóż P/L
Siad-stanie
Stanie
Bieg
Podskoki
W/I przesiadanie
W/I obsługa
Chód (typ chodu)
Cel terapii:
Główny problem:
MACS:
EDACS:
Uwagi:
Cel pacjenta/opiekuna:
Daty turnusów:
ROM
Staw
Biodrowy
Ruch
Zgięcie
Lewa
Prawa
S
S
F
F
R
R
S
S
S
S
R
R
S
S
F
F
R
R
S
S
R
R
Zmodyfikowana
Skala Ashworth
Test
Lovetta/selektywność
Lewa
Lewa
Prawa
Test aktywności:
Prawa
Wyprost
Odwiedzenie
Przywiedzenie
Rotacja zew.
Rotacja wew.
Kolanowy
Zgięcie
Wyprost
Skokowy
Wyprost
Zgięcie
Supinacja
Pronacja
Barkowy
Zgięcie
Wyprost
Odwiedzenie
Przywiedzenie
Rotacja zew.
Rotacja wew.
Łokciowy
Zgiecie
Wyprost
Supinacja
Pronacja
Promieniowonadgastkowy
Zgięcie grzb.
Zgięcie dłoń.
Odwiedzenie P
Odwiedzenie Ł
Tułów
Zgięcie
Wyprost
Status samodzielności:
1 – samodzielny, 2 – pod nadzorem, 3 – prowadzony, 4 – z minimalną pomocą, 5 – ze średnią pomocą, 6 – z maksymalną pomocą, 7 – całkowicie zależny od osób drugich
Opracowanie: Beata Wnuk