podanie na studia - pielęgniarstwo 2014-2015

PIELĘGNIARSTWO
fotografia
35 x 45 mm
bez nakrycia głowy
na jasnym tle
/format jak do
dowodu osobistego/
I język obowiązkowy:
A
- poziom .........
Data ...……………….…….......
Numer KP.….……...…….........
Matura : ..............
Kwota ........................................
Podanie do Rektora
Uczelni Warszawskiej im. Marii SkłodowskiejSkłodowskiej-Curie w Warszawie
o przyjęcie na studia I stopnia o kierunku Pielęgniarstwo
Proszę o przyjęcie mnie na ................. rok studiów I stopnia prowadzonych
w
formie studiów:
niestacjonarnych sobotnio – niedzielnych
o absolwenci pięcioletnich liceów medycznych (2 semestry)
o absolwenci dwuletnich medycznych szkół zawodowych (3 semestry)
o absolwenci dwuipółletnich medycznych szkół zawodowych (2 semestry)
stacjonarnych (6 semestrów)
część A.
DANE O KANDYDACIE
1. Nazwisko ............................................................................................
Imiona ..........................................................................
2. Nazwisko rodowe ...............................................................................
Obywatelstwo ...........................................................
3. Data i miejsce urodzenia ________-________-________________
w ....................................................................................
4. Imiona rodziców:
ojca ................................................................
matki .............................................................................
____________________________________________
Stan cywilny ................................................................
6. Seria i nr dok. tożsamości ____________ ________________________
wydany przez: ............................................................
5. PESEL
7. Adres stałego zameldowania: ..........................................................................................................................................................
______ - _________
............................................................................................................. woj..................................................
powiat ................................................................ gmina .........................................................
miasto,
wieś
8. Adres do korespondencji: .................................................................................................................................................................
______ - _________ .........................................................................
adres e-mail ................................................................
9. Telefon kontaktowy ( ............ ) .......................................................
lub ................................................................................
10. Ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegam jako:
członek rodziny,
osoba świadcząca usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej,
11. Orzeczenie lekarskie o stopniu niepełnosprawności:
bezrobotny (Urząd Pracy),
osoba prowadząca działalność gospodarczą,
inne ....................................................................................
rolnik (KRUS),
część B.
pracownik,
nie posiadam
nie podlegam
posiadam (załączyć orzeczenie)
INFORMACJA
Działając na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z
2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), informuję, że :
1.
Administratorem danych osobowych jest Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej - Curie w Warszawie z
siedzibą w Warszawie (03-204) przy ul. Łabiszyńskiej 25.
2.
Dane osobowe zbierane są w celach związanych z procesem kształcenia, a przewidywanymi odbiorcami tych
danych są podmioty, z którymi Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej - Curie w Warszawie
współpracuje w celu realizacji procesu kształcenia, w szczególności podmioty przeprowadzające kształcenie
praktyczne.
3.
Osoba, której dane osobowe dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania.
4.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednocześnie stanowi warunek konieczny zawarcia umowy
z Uczelnią Warszawską im. Marii Skłodowskiej - Curie w Warszawie.
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem
________________________________
*)
Właściwe zaznaczyć
.................................................................................
czytelny podpis składającego podanie
część C
DO PODANIA DOŁĄCZAM :
Oryginał
Odpis wydany przez szkołę
lub
Duplikat
lub
ŚWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI:
nr .............................................................. z dnia ..........................................
wydane przez: ...........................................................
.........................................................................................................................
w ...................................................................................
Kserokopia ŚWIADECTWA UKOŃCZENIA SZKOŁY ŚREDNIEJ (potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Uczelni)
nr .............................................................. z dnia ..........................................
nazwa szkoły: ...........................................................
.........................................................................................................................
w ...................................................................................
Aktualne orzeczenie lekarskie wydane przez lekarza medycyny pracy
trzy fotografie 35 x 45 mm
(format do dowodu osobistego)
Kserokopia świadectwa dojrzałości (potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Uczelni)
Kserokopia dowodu osobistego (potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Uczelni)
Potwierdzenie wniesienia opłaty za legitymację oraz przynajmniej pierwszej raty czesnego.
ORAZ W PRZYPADKU STUDIÓW POMOSTOWYCH:
Oryginał
Odpis
lub
lub
Duplikat
ŚWIADECTWA /DYPLOMU UKOŃCZENIA SZKOŁY
PIELĘGNIARSKIEJ nr ............................................................ z dnia .......................................... nazwa szkoły:..........................
.....................................................................................................................................................w.........................................................
Kserokopia świadectwa / dyplomu ukończenia szkoły pielęgniarskiej (potwierdzona za zgodność z oryginałem przez
pracownika Uczelni)
Aktualne zaświadczenie zakładu pracy o zatrudnieniu lub wolontariacie
...................................................................................................
......................................................................
Data i czytelny podpis pracownika Uczelni
przyjmującego dokumenty
czytelny podpis składającego podanie
Adnotacje :
......................................................................................................................................................................................................................
Dokumenty odebrałem(-am)................................................................................................
data i podpis
część D .
DEKLARACJA JĘZYKOWA
STUDIA STACJONARNE
STUDIA NIESTACJONARNE
podstawowy
angielski
(język obowiązkowy)
średnio– zaaw.
podstawowy
angielski
(język obowiązkowy)
średnio– zaaw.
zaawansowany
zaawansowany
UWAGA: Powstanie grupy językowej uwarunkowane jest odpowiednią liczebnością.
......................................................................
czytelny podpis składającego podanie
część E.
WNIOSEK O ROZŁOŻENIE PŁATNOŚCI CZESNEGO NA RATY
Na podstawie § 3 ust. 5 UMOWY O NAUKĘ, niniejszym wnoszę o rozłożenie płatności czesnego za naukę
w Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej – Curie w Warszawie na raty.
......................................................................
czytelny podpis składającego podanie