XXI Dolnośląski Konkurs Recytatorski PEGAZIK KARTA

XXI Dolnośląski Konkurs Recytatorski PEGAZIK
XXI Dolnośląski Konkurs Recytatorski PEGAZIK
KARTA ZGŁOSZENIA
KARTA ZGŁOSZENIA
1. Imię i nazwisko uczestnika
1. Imię i nazwisko uczestnika
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
2. Kategoria (zakreślić właściwą)
2. Kategoria (zakreślić właściwą)
a) młodsi – szkoła podstawowa, klasa………………………………………
a) młodsi – szkoła podstawowa, klasa………………………………………
b) starsi – gimnazja,
b) starsi – gimnazja,
klasa………………………………………
klasa………………………………………
3. Instytucja macierzysta (szkoła, dom kultury itp.)
3. Instytucja macierzysta (szkoła, dom kultury itp.)
nazwa………………………………………………………………………………
ul…………………………………………………………………………………...
kod………………………. miejscowość………………………………………….
powiat………………………………………………………………………………
telefon………………………………………………………………………………
e-mail………………………………………………………………………………
nazwa………………………………………………………………………………
ul…………………………………………………………………………………...
kod………………………. miejscowość………………………………………….
powiat………………………………………………………………………………
telefon………………………………………………………………………………
e-mail………………………………………………………………………………
4. Imię i nazwisko opiekuna artystycznego.
……………………………………………………………………………………..
4. Imię i nazwisko opiekuna artystycznego.
……………………………………………………………………………………..
5. Repertuar
5. Repertuar
a) wiersz: tytuł……………………………………………………………………..
a) wiersz: tytuł……………………………………………………………………..
autor……………………………………………………………………………….
autor……………………………………………………………………………….
b) proza: tytuł…………………………………………………………………….
b) proza: tytuł…………………………………………………………………….
autor………………………………………………………………………………
autor………………………………………………………………………………
6. Decyzje sądów konkursowych:
a) szkolnego………………………………………………………………………..
b) miejskiego/gminnego……………………………………………………………
c) powiatowego……………………………………………………………………
6. Decyzje sądów konkursowych:
a) szkolnego………………………………………………………………………..
b) miejskiego/gminnego……………………………………………………………
c) powiatowego……………………………………………………………………
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE KARTY!!!!!!!!
(najlepiej drukowanymi literami)
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE KARTY!!!!!!!!
(najlepiej drukowanymi literami)